Metoda za zdravljenje strikture medenično-sečničnega segmenta

Colic

Izum se nanaša na medicino, in sicer na urologijo. Naredite kožni rez z dolžino 2 - 3 cm spodaj in vzporedno z XII rebrom med prednjo in srednjo aksilarno linijo. Mišice so ločene s plasti topega ločevanja. Razredčenje mišic poteka tako, da se v retroperitonealni prostor vstavi ogledalo retroperitoneoskopa. Izpostavite spodnji del ledvic. Dodelite segment medeničnega in sečil. RPS ogledalo se premika pod ledvično ustnico. Oblikujete segment medeničnega in sečevoda z izločitvijo striktur na sečničnem stentu. Metoda omogoča zmanjšanje časa zdravljenja in zmanjšanje invazivnosti operacije.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na urologijo, in se lahko uporablja pri kirurškem zdravljenju hidronefroze, ki jo povzroča oslabljena permeabilnost medeničnega in sečevodnega segmenta (LMS) zaradi svoje strikture.

Znano je, da so odprte urološke operacije zelo travmatične in so povezane s široko izpostavljenostjo retroperitonealnega prostora, kar pogosto vodi do pooperativnih zapletov in dolgotrajnega zdravljenja in rehabilitacije v pooperativnem obdobju. Za zmanjšanje obolevnosti operacij so razvili številne endoskopske metode zdravljenja z laparoskopijo, retroperitoneoskopijo.

Obstaja metoda zdravljenja strikture medeničnega in sečevodnega segmenta; opisano v / 1 / in vključno z dodelitvijo LMS in njeno predelavo z odpravo omejitev. Pri tej metodi je LMS izoliran s transperitonealnim dostopom z laparoskopom, po katerem se izvaja laparoskopsko zaprtje medenice in sečevoda. Ta metoda je manj travmatična kot odprti dostop, vendar je čas te operacije zelo dolg (3-7 ur), kar ustvarja večjo verjetnost pooperativnih zapletov. Transperitonealni dostop krši celovitost peritoneuma, kar lahko v primeru anastomoznega odpovedi vodi do peritonitisa. Možnosti manipulacije kirurških instrumentov so zelo omejene s tehničnimi lastnostmi laparoskopije in omogočajo najbolj preproste operacije. Poleg tega je za laparoskopijo potrebna draga oprema in zaloge. Zato se kompleksna plastična operacija za obnovitev prehodnosti LMS trenutno izvaja z odprtim dostopom.

Najbližji nabor bistvenih značilnosti in izbranih za prototip je metoda zdravljenja strikture segmenta medeničnega in sečevodnega tkiva, vključno z rezom kože v ledvenem delu, ločevanjem mišic in njihove vzreje, fascije po ledvicah, izpostavljenosti spodnjega segmenta ledvic, izločanjem LMS, drenažo ledvic in nastankom medenice. sečnica fistula (LMSU) z odstranitvijo strikture / 2 /.

Pri tej metodi se izvaja široka odprtina retroperitonealnega prostora (kožni injekcija okoli 15 cm dolga), medtem ko se križajo mišice trebušne ledvene regije, prekinjajo se inervacija in oskrba krvi in ​​limfe na tem področju, skeletizacija sečnice in medenice pa se v veliki meri prepleta. in prekrvavitev urinarnega trakta. Drenaža ledvic se praviloma izvaja z uporabo traumatske ledvične nefrostomske drenaže, nameščene med operacijo. Visoka invazivnost metode povzroči dolgotrajno bivanje bolnikov v bolnišnici po operaciji (3-4 tedne), otežuje obnovo urodinamike v pooperativnem obdobju in vodi v visoko verjetnost pooperativnih zapletov (kile, strikture itd.).

Naloga predloženega izuma je zmanjšati čas zdravljenja in preprečiti pojav pooperacijskih zapletov z zmanjšanjem obolevnosti operacije.

Da bi rešili ta problem, metodo zdravljenja strikture LMC, vključno z rezom kože v ledvenem delu, ločitvijo mišic in njihovim redčenjem, disekcijo pararenalne fascije, izpostavitvijo spodnjega segmenta ledvic, izločanjem LMC, drenažo ledvic in nastankom LMSU z izločitvijo strikture, avtorji predlagajo dolžino kožne incize. 2-3 cm pod in vzporedno z XII robom med sprednjo in srednjo aksilarno linijo, ločevanje mišic po plasti poteka s topim ločevanjem, mišično razredčevanje pa se izvaja z uvajanjem retroperitnega ogledala. (RPS) v retroperitonealni prostor, po izpostavitvi spodnjega segmenta ledvic, premaknite celotno ogledalo RPS in izolirajte LIS, nato premaknite ogledalo RPS pod ustnico ledvic in oblikujete LMSU z izločitvijo strikture na dvojno pigtail ureteral stent, nameščen pred operacijo ali intraoperativno za drenažo ledvic.

Avtorji so izbrali mesto reza na osnovi optimalne projekcije LMS na trebušno steno pri retroperitoneoskopiji. Uporaba RPS in zaporedje njenega gibanja, ki sta jo razvili avtorji med operacijo, omogočata, da se LMS izolira brez znatne poškodbe okoliških tkiv. Da bi zmanjšali obolevnost operacije in zagotovili oblikovanje LMSU z odpravo strogosti v pogojih majhnega operativnega dostopa, omejenega na SS, ta metoda uporablja intubator, ki je dvojni kobilica stenice. Zasnova tega stenta zagotavlja nizko vpetje stenta s samosvojanjem v medenico, njegovo enostavno odstranitev, dobro drenažo ledvic in možnost uporabe kot intubator.

Ekonomična incizija kože in odsotnost križanja mišic v trebušni ledveni regiji, varnost glavnega živčnega in žilnega debla, ekonomično, nežno izločanje LMS iz okoliških tkiv z uporabo XPS, ohranjanje inervacije in oskrbe krvi v sečil, z uporabo netraumatskega samonastavljivega sečničnega stenta "med nastankom LMSU povzroči zmanjšanje travme metode, prepreči hude brazgotine in postopek spajkanja v retroperitonealnem prostoru, kar omogoča zaobiti pogoje zdravljenja in zmanjšati verjetnost pooperativnih zapletov.

Znano je, da je uporaba RPS pri nekaterih uroloških operacijah, zlasti pri pielonefritisu, nefrostomiji / 3 /, kjer se uvedba RPS izvaja med XI in XII rebri na hrbtni aksilarni lini, vzporedno z rebri, da se zagotovi optimalen pogled na celotno ledvično površino in zmanjša travma študije. Pri tej metodi je RPS omogočal enostaven in netravmatski dostop do zgornjega segmenta ledvic. Vendar pa je dostop do spodnjega dela ledvic in zgornje tretjine sečevoda potreben, da se odstrani striktura LMS, kar ni mogoče storiti po metodi / 3 /.

Metoda je naslednja. Pred operacijo je bolnik intubiran z dvoslojnim stentom, ki je primeren za lumen sečevoda. Če zaradi individualnih anatomskih značilnosti pacienta ni mogoče namestiti stenta, se med operacijo izvede stentiranje.

Položaj bolnika na operacijski mizi - na nasprotni strani z oblazinjenim valjčkom. Pod in vzporedno z rebrom XII med sprednjo in srednjo aksilarno linijo v skladu z projekcijo LMS na trebušno steno pri izvajanju retroperitoneoskopije izvajamo rez v koži dolžine 2-3 cm (za širino retroperitoneoskopskega zrcala). Neumno so mišice ledvenega dela ločene s sponko, ki ohranja celovitost glavnega živčnega in žilnega debla in izpostavlja retroperitonealni prostor. Prst se vstavi v rano, s katero se zlomi retroperitonealna vlakna. Na prst, kot skozi prevodnik, se v retroperitonealni prostor vstavi RPS ogledalo, ki širi mišice. Z uporabo škarij odprejo pararenalno fascijo in, ko širijo maščobno tkivo, izpostavijo spodnji del ledvic. Pod njo je nameščeno RPS-ogledalo, ki omogoča izvedbo sproščanja LMS brez široke disekcije retroperitonealnega tkiva. Po sproščanju LMS se RPS ogledalo premakne pod ustnico ledvic, s čimer se sprosti prostor za manipulacije na LMS.

Rana zategne zgornjo tretjino sečevoda in medenice, sešije ligaturno. Medenica se odpre in vstavi se dvojni samozapiralni sečnični stent, če pred operacijo ni bil nameščen, kar zagotavlja drenažo ledvic. Na tem stentu se LMSU oblikuje s strikturno eliminacijo z uporabo plastike plastike medenice ali izvajanjem resekcije LMS strikture (odvisno od bolnikove individualne topografsko-anatomske značilnosti). V tem primeru se skozi vse plasti sečevoda in medenice običajno uporablja neprekinjen šiv, ki zagotavlja dobro tesnjenje rane. Sečetno arterijo lahko uporabimo kot anatomsko referenčno točko med operacijo, s čimer se izognemo torziji anastomoze in s tem izboljšamo regeneracijo LMSU tkiva in pospešimo okrevanje urodinamike. Kirurška rana se odvaja s PVC cevjo. Trajanje operacije je 90-150 minut (odvisno od vrste plastične kirurgije na LMS).

Deset bolnikov je bilo operiranih v povezavi s primarno fazo 1-2 hidronefroze, ki jo je povzročila striktura LMS. Trije od njih so po Hinz-Andersonu izvedli resekcijo strikture v območju LMS, pet operacij je bilo izvedenih v različici Schwyzerja in dve izvedeni s strani Foleyja. Osem bolnikov je pred kirurškim posegom imelo nameščen dvo-pigmentni ureteralni stent. V dveh primerih je bilo izvedeno steniranje sečil intraoperativno. Povprečno trajanje bivanja v bolnišnici po operaciji je bilo 7 dni. Uretarski stent je bil odstranjen 14. dan. Klinično opazovanje bolnikov do 12 mesecev po operaciji je pokazalo zmanjšanje stopnje hidronefroze, znatno izboljšanje urodinamike in ni razkrilo nobenih zapletov.

Primer 1. Bolnica S., stara 18 let, je bila sprejeta v oddelek s kliniko za strikturo LMS, hidronefrotično transformacijo na levi strani 2. stopnje. Celovit pregled je potrdil diagnozo. Odločili smo se, da na levi strani opravimo retroperitoneoskopsko plastično operacijo na LMS. Pred operacijo je bil v ledvico nameščen dvojno-pigtail ureteralni stent. Po razrezu kože 2 cm v dolžino med sprednjo in srednjo aksilarno linijo spodaj in vzporedno z XII rebrom je retroperitonealni prostor intermuskularno izpostavljen v plasteh, nameščen je retroperitoneoskop. Po odprtju perirenalne fascije, izpostavitvi spodnjega segmenta ledvic in premikanju RPS ogledal pod njo, sta bila izolirana medenica in zgornja tretjina sečevoda. Med revizijo LMS je bila najdena striktura dolžine 0,3 cm, v rano pa je bila potegnjena zgornja tretjina sečevoda in medenice, zašita z ligaturo. Zrcalo RPS je bilo premaknjeno pod ustnico ledvic, kar je sprostilo prostor za manipulacije na medenici. Ureterične žile so bile povezane z binokularnimi lečami s 6-kratno povečavo nad in pod strikturo. Ta vozlišča so bila uporabljena kot vodilo pri uporabi anastomoze, da bi se izognili torziji. Na stentu z dvojno kljukico v zdravih tkivih je bila izvedena resekcija strikture LMC. Na posteriorno-medialni steni sečnice posteriorno do ligiranih žolčničnih žilic je bila narejena vzdolžna incizija 1,5 cm, ki je bila izvedena na Hynes-Anderson-u z neprekinjenim mišično-submukoznim 4.0 šivom, osredotočenim na ligirane sečnice. Kirurška rana je bila 4 dni izsušena z drenažno cevjo PVC insulina, 6. dan po operaciji je bil bolnik odpuščen iz bolnišnice. Na 14. dan se je ambulantno odstranil sečninski stent. Kontrolni pregled bolnika po 1 letu (intravenska urografija) je pokazal okrevanje urodinamike, zmanjšanje sistema medeničnega medeničnega dela medenice. Postoperativnih zapletov niso opazili.

Primer 2. Bolnik M., star 42 let, je bil sprejet z diagnozo tuberkuloze sečil, tuberkuloznega papilitisa desne ledvice, strikture LMS, BK (+). Bolnik je bil 8 mesecev zdravljen s kemoterapijo proti tuberkulozi s tremi zdravili, pri čemer je prišlo do izrazitega povečanja hidronefroze. Odločili smo se za retroperitoneoskopsko plastično operacijo na LMS. Pred operacijo sečnica ni bila stenta. Po razrezu kože 2 cm v dolžino med sprednjo in srednjo aksilarno linijo spodaj in vzporedno z XII rebrom je retroperitonealni prostor intermuskularno izpostavljen v plasteh, nameščen je retroperitoneoskop. Po izpostavitvi spodnjega dela ledvice in premikanju odtisa DEW pod njim so bili izolirani medenica in zgornja tretjina sečevoda. Med revizijo LMS je bila najdena striktura dolžine 0,2 cm, v rano pa je bila potegnjena zgornja tretjina sečevoda in medenice, zašita z ligaturo. Odprta je bila medenica, iz katere je bil izrezan zavihek v obliki črke V, ureter je bil prerezan vzdolžno za 1 cm. Operativna rana je bila 4 dni izsušena z PVC cevjo, ki jo je mogoče zavarovati. Osmi dan, ko je bil bolnik odpuščen iz oddelka, je bil 14. dan odstranjen stent sečnice. Med pregledom bolnika po 1 letu (intravenska urografija) je bila opažena dobra prehodnost LMC, ponovna vzpostavitev urodinamike. Postoperativnih zapletov niso opazili.

Tako je metoda, ki so jo razvili avtorji za zdravljenje strikture LMS, majhna, zmanjšuje čas klinične in delovne rehabilitacije pacienta v pooperativnem obdobju, ne povzroča pooperacijskih zapletov in ima dober kozmetični učinek.

Viri informacij 1. Kadyrov Z.A. Laparoskopska urološka kirurgija. // Urologija in nefrologija. 1997, N 1. - str.

2. Goligorsky SD in drugi Hidronefrotična transformacija. - Kijev: ZDRAVJE - 1975. - str.

Z.A.S. USSR N 1806637, IPC A 61 B 17/00, 1991.

1. Postopek za zdravljenje strikture sečnične medenične strikture (LMS), ki obsega kožni rez v ledvenem delu, ločitev mišic in njihovo ločevanje po plasti, disekcijo pararenalne fascije, izpostavljenost spodnjega segmenta ledvic, izločanje LMS, drenažo ledvic in tvorbo medenične sečnice (LMS) strikture, označene s tem, da se pod kožnim rezom dolžine 2–3 cm izvede spodaj in vzporedno z rebrom XII med sprednjo in srednjo aksilarno linijo, ločevanje mišic po plasti poteka s topim ločevanjem, mišice se vstavijo z vstavitvijo ogledala retroperitoneoskopa (RPS) v retroperitonealni prostor, po izpostavitvi spodnjega segmenta ledvic, pod njim se premakne ogledalo RPS in sprosti LMS, po katerem se RPS ogledalo premakne pod ledvično ustnico in nastane LMSU z izločitvijo strikture na dvo-pigtail pred operacijo ali intraoperativno za odvajanje ledvic.

PYELOPLASTIC: učinkovito zdravljenje hidronefroze, striktiranje segmenta medeničnega in sečevoda (LMS)

Klinika ima najboljše izkušnje z rekonstrukcijskimi operacijami, 250 bolnikov s hidro- in ureterohidronefrozo se zdravi vsako leto.

Laparoskopska rekonstrukcija sečevoda in medenice je nadomestila odprto operacijo. Novi priročnik nima izgube krvi, ne pušča postoperativnih šivov. Trajanje hospitalizacije ne presega 4-6 dni.

To je indicirano pri bolnikih s stenozo LMS, hidronefrozo do 65 let.

Absolutne indikacije za operacijo - dvostranski hidronefrozo in nevarnost odpovedi ledvic

Laparoskopska pieloplastika je najučinkovitejša, če ni bistvene razširitve skodelic in nepoškodovane funkcije ledvic.

Možno je vzdržati kirurški poseg pri starejših bolnikih v primeru normalne funkcije druge ledvice, stabilne funkcije obolelih ledvic ter visokih operativnih in anestetičnih tveganj.

Laparoskopska pileoplastika na Oddelku za urologijo prvega MGMU je vsaj 20 let vadila doktorje znanosti s kirurško prakso.

Najpomembnejša faza je nastajanje ureteropielostomije - pravilna povezava medenice in sečevoda po kirurški odstranitvi ožjega območja in podaljšanega, nevnetljivega dela medenice. Da bi med organi ustvarili nepredušno in funkcionalno fistulo, se nanese 12 do 20 (in včasih tudi več) šivov s tankim, lasastim materialom, ki se absorbira.

Mikrohirurško natančnost zagotavlja sodobna endoskopska tehnologija Karl Storz, kot tudi širokokotna optika Hopkins II.

Za pretok urina, mimo zdravilne cone, je v zgornjem urinarnem traktu nameščena posebna drenaža. V naši kliniki se v danskem podjetju COOK uporabljajo poliuretanski stenti. Omogočajo vam oblikovanje elastičnih in atraumatskih kodre za pritrditev stenta v ledvice in mehur. S takšnim katetrom lahko bolnik vodi normalno življenje. Drenažo odstranimo po enem mesecu v lokalni anesteziji.

Ker so mišice medeničnega organa sproščene z anestezijo in nekaj časa ne morejo zagotoviti pretoka urina, tik pred operacijo se v mehur vnese še ena drenaža - preprost kateter. Potreben je tudi za nadzor izločanja urina.

Po zaključku operacije se v intervencijskem območju - odvodnjavanje zavarovanja - vzpostavi tretjina. Skozi teče iztekanje ran: sluz in krvni ostanek.
Zavarovana drenaža in uretralni kateter se odstranita po 2-3 dneh.

Čas delovanja je odvisen od posameznih anatomskih značilnosti in stanja bolnikovega zgornjega urinarnega trakta. Praviloma laparoskopska plastika medeničnega in sečevodnega segmenta traja približno 2 uri. Bolnik je pod endotrahealno anestezijo, njegova dihalna funkcija je podprta z anestetičnim aparatom.

Zdravljenje krčenja LMS, cena hidronefroze - za ruske državljane brezplačno prek kanala visokotehnološke zdravstvene oskrbe

Glede na kanal plačanih zdravstvenih storitev so stroški zdravljenja hidronefroze in krčenja LMS z metodo laparoskopske pieloplastike približno 130 tisoč rubljev. To je bistveno manj kot v drugih ruskih in tujih klinikah.

Sekcija sečnice sečnice sečnice

Ta bolezen je posebnost: Urologija

1. Splošne informacije

Preden se obrnemo na bistvo vprašanja, je koristno, da se spomnimo, kaj je ledvična medenica, kaj je sečevod, zakaj se obravnavajo kot en sam segment in, končno, kakšen problem se imenuje serpentinska beseda "striktura" (latinščina, knot-strangulation) "Boa constrictor").

Ledvi kot naravni filter so precej zapleteni; ne da bi se spuščali v podrobnosti, recimo samo, da se odpadki (urin), ki nastanejo po čiščenju krvi, nabirajo v posebnih anatomskih strukturah pred evakuacijo v mehur - majhne in velike ledvične čašice, ki segajo v medenico. Med drugim je medenica vrsta popka, ki se nahaja v konkavnem (notranjem) delu ledvičnega "fižola" ali, če želite, distribucijski portal, skozi katerega arterija vstopa v ledvico, sečnica je pritrjena. Ureter je tudi precej dolga (22-28 cm v odrasli osebi) povezovalna cev neenakomerne debeline (od 3-4 mm do 1 cm v preseku), skozi katero urin vstopi v zbiralnik-mehur, in od tam, kjer se nabira, se izloči skozi sečnico iz organizma. Mimogrede, ugotavljamo, da sečnica in sečnica nista ista stvar; niso niti sinonimi, čeprav je takšno uporabo mogoče najti na internetu. Uretra se imenuje ustrezna sečnica, spodnji del sečil, ki poteka od mehurja do zunanjega izhoda. Ureter je latinsko ime sečevoda. Običajno ta sistem deluje gladko in neprekinjeno, tako da dnevno doseže 2 do 2,5 litra urina. Vendar pa vsi vemo, koliko težav se lahko pojavijo z ledvicami in kako resno so te težave praviloma.

Ureteralna striktura - zožitev lumena in s tem težava prehoda urina. Ker se to najpogosteje dogaja na stičišču sečevoda in ledvic, govorijo o strikturi medeničnega in sečevodnega segmenta. Na splošno številni strokovnjaki to anatomsko „konstrukcijo“ obravnavajo kot enoten sistem.

2. Vzroki

Opisana striktura je lahko posledica kongenitalne razvojne nepravilnosti ali pridobljene malformacije urinarnega sistema, vendar ta etiološka razlika ne vpliva na klinično sliko ali terapevtsko strategijo. Glavni vzroki za pridobljene strikture so fibroza (brazgotinjenje zaradi vnetnih procesov, poškodbe, medicinski postopki) in urolitiaza (migracija ledvičnih kamnov). Zoženje lumena sečevoda je lahko tudi posledica upogiba zaradi opustitve ledvic (nefroptoza) in nekaterih drugih razlogov (naraščanje tumorja itd.).

3. Simptomi in diagnoza

Možni simptomi medeničnega strikture so bolečine v spodnjem delu trebuha (včasih zelo intenzivne), ki pogosto oddajajo v sosednja območja, pogosto uriniranje z občutkom nepopolnega praznjenja mehurja (odvisno od vzrokov in s tem povezanih bolezni, se lahko v urinu pojavi kri ali gnoj), slabost in / ali bruhanje, moteno normalno gibanje črevesja (obstajajo driska in zaprtje), pa tudi splošno slabo počutje in izrazito nelagodje, logično in intuitivno povezano z bolniki z urinarnim sistemom. V primeru popolne strikture (iztrebljanja) se izločanje urina popolnoma izključi, klinične manifestacije hitro naraščajo in sčasoma povzročijo smrtno nevarno stanje, znano v urgentni medicini pod imenom „akutna retencija urina“.

Opozoriti je treba, da so strikture medeničnega in sečničnega segmenta eden glavnih vzrokov ureterohidronefroze - tistih ali drugih variant raztezanja, raztezanja sečevoda in ledvičnega sistema skodelice - ki je po drugi strani dokaj resno stanje z maso verjetnih zapletov in je podvržen obvezno urološko zdravljenje.

Diagnostični standard v urologiji, vključno pri preiskavah ali sumih na striktiranje medeničnega in sečevodnega segmenta, so kontrastne rentgenske metode (predvsem pregled in izločilna urografija). Urokistoskopija, kateterizacija, ultrazvok sečil, MRI, laboratorijski testi itd. Se lahko predpišejo kot zahtevani in indicirani, toda pred instrumentalnim pregledom je seveda pred temeljitim pregledom, zbiranjem pritožb in anamnezo: potrebna je vsaj minimalna informacija tudi v primerih, ko pacient vstopi v rešilec, da zagotovi nujno oskrbo.

4. Zdravljenje

Če je striktura posledica premika medeničnega kamna, obstaja nekaj možnosti, da se bo njena migracija nadaljevala in bo tako rekoč izgnana iz telesa na naraven način. V takih primerih, uporaba različnih zdravil urolitic, antispazmodično, analgetično delovanje, v skladu z indikacijami antibiotikov (če je sočasno nalezljivo-vnetni proces). V nekaterih primerih je učinkovita posebna fizioterapija, fizioterapija. Vendar je to ravno verjetnost in ne deluje vedno; če je striktura prirojena, zaradi vlaknastih sprememb v tkivih in / ali zaradi akutne retencije urina, je konzervativno zdravljenje (da ne omenjamo »narodnih metod«) neučinkovito. Sodobna urohirurgija pri najmanjši možnosti preprečuje popolne abdominalne posege, raje minimalno invazivne endoskopske in laparoskopske operacijske tehnologije; tudi v primerih urolitiaze so lahko zadostne sodobne metode odstranjevanja (perkutane) ali endoskopske preiskave (z neznatno velikostjo blokiranja kamna). Vendar pa je treba razumeti, da niti operacija niti paliativno konzervativno zdravljenje ne odpravljata etiopatogenetskih vzrokov za pridobljeno strikturo (kronično fibrozno vnetje v urogenitalnem sistemu, urolitiazo itd.); celo z najuspešnejšim izidom posega in navidezno popolnim okrevanjem je še vedno potreben temeljit pregled in zdravljenje vzrokov za zožitev - sicer je tveganje za ponovitev zelo veliko.

Kar se tiče same sečnice sečnice, je pri prvem pojavu zgoraj opisanih simptomov (ali njenega dela) očitno, da se čim prej obrnete na urologa.

Hidronefroza

Uvod

Hydronephrosis (iz grščine. Hydor - voda in nephros - ledvica) - bolezen, za katero je značilna progresivna ekspanzija sistema skodelice (CLS), ki je posledica stenoze medenično-sečničnega segmenta (LMS) in oslabljenega odtoka urina. Povečan hidrostatski tlak v CLS vodi do atrofije parenhima in progresivnega zmanjšanja ledvične funkcije. V zadnjih letih se ta bolezen imenuje tudi hidronefrotična transformacija.

Bolezen je pogostejša pri ženskah (približno 2-krat pogostejše kot pri moških) in pri otrocih. Prevladuje enostranska poškodba ledvic.

Sodobna urologija je dosegla pomemben napredek pri zdravljenju bolnikov s hidronefrozo. Kljub maloštevilnim kliničnim manifestacijam z visoko informativnimi diagnostičnimi metodami lahko odkrijemo bolezen v zgodnjih fazah in izberemo najučinkovitejši pristop k zdravljenju bolnikov.

Razvrstitev.

V Rusiji, najbolj pogosta klasifikacija predlagala N. Lopatkina (1969), po kateri se razlikujejo tri faze razvoja hidronefroze: I - začetna; II - zgodnje; III - terminal A in terminal B (odvisno od stopnje poškodovane tubularne funkcije in ravni krvnega tlaka).

Etiologija in patogeneza.

Hidronefroza je lahko prirojena (to je bolezen, ki se razvija že pri plodu), dedna (povezana s patologijo kromosomskega aparata, najpogosteje ista vrsta kromosomske bolezni; bolezen se lahko razvije v predporodnem obdobju, kakor tudi v kateri koli starosti) in pridobljena.

Vzroki hidronefroze so različni, vendar vsi povzročajo zoženje LMS, brez katerega ni hidronefroze.

V 20-40% primerov je dodatna spodnja segmentna arterijska žila, ki se praviloma odcepi od glavnega debla ledvične arterije in jo spremlja žila, povzroči nastanek stenoze LMS. Nizka segmentna ledvična žila lahko spredaj ali zadaj preidejo iz sečil, ne le stisnejo LMS, ampak delujejo tudi z nenehnim pulznim valom. Sprva povzroča funkcionalno okvaro, kasneje pa tudi sklerotične spremembe na tem področju.

Pogosteje je hidronefroza posledica nenormalnega razvoja ledvičnih ali semenskih žil, kar povzroča okvaro krvnega pretoka skozi ledvice.

Možno je tudi prirojeno zoženje LMS, ki je v nekaterih primerih povezano z dodatnimi spodnjimi segmentnimi žilami.

Drugi vzroki hidronefroze (npr. LMS z ventilom ali segmentno nevromuskularno displazijo) so precej redki.

Poleg tega v razvoju bolezni pomembno vlogo igra stanje parapelvičnega tkiva in ledvični krvni pretok, mobilnost ledvic in premer spodnjih segmentnih žil (če jih ima). Torej, vzrok za razvoj stenoze LMS je lahko pedunkulitis, zaradi dolgotrajne ekstravazacije urina v vlakna ledvičnega sinusa.

Klinična slika.

Klinična slika hidronefroze je zelo redka. Manifestacije bolezni se zelo razlikujejo in so odvisne ne le od stopnje procesa, temveč tudi od vzroka oviranja LMS. Pri enostranski hidronefrozi se pacienti praviloma pritožujejo zaradi neugodja ali boleče bolečine v ledvenem delu na prizadeti strani, zmanjšane zmogljivosti, kronične utrujenosti. Možni so tudi makro- in mikrohematurija ter povišanje krvnega tlaka. Z napredovanjem izločanja urina iz ledvic se lahko spremeni narava bolečine. Tako se lahko ponavljajoče neugodje v ledvenem obodnem kotu preoblikuje v stalno bolečino, ki jo poslabša fizično napor ali vnos velike količine tekočine. Pri akutnih motnjah izločanja urina (praviloma pri bolnikih s hudo obstrukcijo LMS) se pojavi slika značilne ledvične kolike (paroksizmalna bolečina, slabost, bruhanje itd.).

Bolniki z dvostranskim hidronefrozo se lahko pritožujejo zaradi povečane ledvične disfunkcije in azotemije.

Glede na intenzivnost kliničnih manifestacij v razvoju hidronefroze, obstajata dve obdobji. Prvo obdobje zajema čas od nastanka ovire LMS do nastopa klinično zaznavnih simptomov. Nastavitev trajanja je zelo težka. Drugo obdobje spremlja zgoraj opisana klinična slika.

Pri bolnikih s hidronefrozo se lahko razvije dispepsija (tako refleksna kot neodvisna od osnovne bolezni), ki pogosto povzroči diagnostične napake, zlasti pri otrocih.

Pojav zvišane telesne temperature z mrzlico kaže na pristop okužbe in razvoj akutnega gnojnega obstruktivnega pielonefritisa. Zaradi gnojno-vnetne narave bolezni je treba čim prej opraviti pregled in zdravljenje takih bolnikov.

Povišanje krvnega tlaka pri hidronefrozi je lahko povezano s segmentnim gubanjem ledvic in najpogosteje prehodnimi.

Pri zbiranju anamneze je treba paziti na en simptom, ki je patognomoničen za hidronefrozo: taki bolniki pogosto spijo na želodcu, zaradi česar se spremeni intraabdominalni pritisk in izboljša odtekanje urina iz prizadete ledvice prizadete ledvice.

Diagnoza

Pri najmanjšem sumu na hidronefrozo je treba uporabiti vse možne metode za potrditev diagnoze, določitev vzroka hidronefroze in stopnje njegovega razvoja. Bolniki opravijo celovito klinično in laboratorijsko preiskavo.

Fizikalni pregled (pregled, palpacija, tolkanje in auskultacija) v zgodnjih fazah bolezni ni zelo informativen. Tako lahko asimetrijo trebuha, ki jo povzročijo spremembe zadrževanja CLS, odkrijemo le pri bolnikih z zmanjšano prehrano in pri otrocih. Vendar pa odsotnost zunanjih znakov ne izključuje hidronefroze. Palpacija trebuha tudi ne zagotavlja koristnih informacij, dokler velikost CLS ne postane zelo pomembna. Potem (še posebej pri bolnikih s končno stopnjo bolezni) z bimanualno palpacijo je tvorba tekočega volumna precej jasno definirana. Pri vključevanju v vnetni proces se lahko poveča občutek s pritiskom. Pri abdominalnem tolkanju nad spremenjeno ledvico (tudi pri veliki hidronefrozi) se običajno določi timpanitis, ki je značilen za vse masivne neoplazme v retroperitonealnem prostoru. Zelo redko, z velikansko hidronefrozo, ki premakne trebušne organe medialno in v bližini prednje trebušne stene, je mogoče opaziti motnost tolkalnega zvoka. Patognomonični auskultacijski znaki hidronefroze niso prisotni. Tako pri bolnikih s hidronefrozo ne smemo pripisati velikega pomena rezultatom fizičnega pregleda.

Ultrazvočne raziskovalne metode. Zelo informativni, varnostni in enostavni ultrazvok (ZDA) pojasnjujejo njegovo široko uporabo v klinični praksi.

Ultrazvočni pregled. Klicanje sistema medenice v skodelici.


Da bi se izognili diagnostičnim napakam pri bolnikih s hidronefrozo, je treba študijo izvesti polipozicionirano - v vzdolžnih, prečnih in poševnih projekcijah, kot tudi v položaju bolnika na strani. Hkrati se ocenjujejo velikost ledvic in CLS, debelina parenhima (segmentirana), prisotnost in lokalizacija hiperehoznih tvorb, ki dajejo akustično senco, gibljivost ledvic med dihanjem in stanje sečevoda, če se razširijo. Nato primerjajte podatke, pridobljene pri študiji prizadetih in kontralateralnih ledvic.

Vendar pa tradicionalni ultrazvok ne omogoča določitve funkcionalnega stanja zgornjih sečil in razumno presojanje vzroka sprememb v CLS.

Za oceno obsega in resnosti sprememb v LMS coni, kot tudi stanja perikolabialne celuloze, lahko uporabimo endoureateralni ultrazvok (s pomočjo endoluminalnega pretvornika št. 7 SN, ki se vstavi v sečevod vzdolž vodilnega niza med cistoskopijo).

Endoluminalni ehogram območja medenično-sečilnega segmenta.
1. Stena sečevoda.
2. skleroza parauretralnih vlaken


Ocenite funkcionalno stanje urinarnega trakta prizadete in kontralateralne ledvice (kar je še posebej pomembno v primerih, ko je pacient načrtovan za nefrektomijo) in njihove rezervne sposobnosti lahko ugotovite s farmakoekografijo s furosemidom ali lasiksom. Istočasno je pomembna ne samo resnost, temveč tudi trajanje ohranitve dilatacije CLS. Širitev medenice ne manj kot 20%, ki traja 20 minut ali več, kaže na kršitev prehoda urina iz CLS (tj. Obstrukcije) in zmanjšanje njegove funkcionalnosti. Hkrati pomanjkanje odziva na medicinsko poliurijo lahko kaže na izrazite sklerotične spremembe v zgornjem urinarnem traktu in nepopravljive poškodbe ledvičnega parenhima.

Dopolnitev študije z video snemanjem omogoča večkratno analizo rezultatov.

Ehodlerjeva analiza ledvičnih žil (z uporabo energijskega dopplerja, barvnega kartiranja in pulznega doppler sonografije) se uporablja za odkrivanje hemodinamskih motenj in spodnjih segmentnih žil. Poleg tega metoda omogoča vrednotenje rezultatov rekonstruktivnega kirurškega posega na zgornjem urinarnem traktu v primeru ohranitve dilatacije CLS.

Za hidronefrozo je značilno povečanje perifernega arterijskega žilnega upora in zmanjšanje diastolične komponente pretoka krvi; med registracijo parenhimskega krvnega pretoka opazimo nizke in nizke amplitude Dopplerjevih signalov.

V pogojih izrazitega hidronefrotičnega preoblikovanja se v telesu pojavi povečanje v prečni velikosti, kar vodi do raztezanja arterijskih in venskih debel. Zaradi višjega tonusa arterij in elastičnosti žilne stene spremembe vplivajo predvsem na venski rezervoar, kar vodi do venske indukcije ledvic in zgornjih sečil. Motnje v pretoku arterijske krvi se praviloma opazijo pozneje in spremlja znatno povečanje žilne upornosti.

Echodoplerogram. Zmanjšan pretok krvi v območju razredčenega parenhima zgornjih in srednjih segmentov ledvic.


Barvno kartiranje razkriva enega najpogostejših vzrokov hidronefroze: »konflikt« dodatnih spodnjih segmentnih žil z zgornjo tretjino sečevoda. V nekaterih primerih se iz sistema ledvične ali spermatne vene v LMS coni določi razširjeni venski trup. Če ni dovolj izkušenj, ga lahko med operacijo vzamemo kot vzrok za LMS stenozo in omejimo na ureterolizo. Vendar pa je ta taktika napačna, saj so krčne žile najpogosteje posledica naprednih sprememb v sečilih, ne pa tudi vzroka njihove obstrukcije.

Radiološke metode raziskav. Rentgenske preiskave z intravenozno aplikacijo kontrastnega sredstva ohranijo prednost pri diagnozi hidronefroze, pri določanju stopnje bolezni in stopnji zoženja LMS. Vendar pa je razvoj ultrazvoka in drugih diagnostičnih testov brez žarkov omejil indikacije za njihovo uporabo.

Najpogosteje uporabljena izločilna urografija in retrogradna ureteropielografija s televizijsko kontrolo.

Izločajoča urografija omogoča oceno stanja ledvic in sečil. Če ni kontraindikacij, postane prva in glavna faza rentgenskega pregleda bolnika z domnevno diagnozo hidronefroze. Po pregledu se radioaktivni pripravek daje intravensko (urografin, omnipack). Dobra izločilna funkcija ledvic in pravočasno praznjenje zgornjih sečil se kaže v kontrastni medenici na 3-4. In mehurju na 5-6. Minuti študije. S poslabšanjem funkcionalnega stanja ledvic se zmanjša diagnostična vrednost izločajoče urografije. Ne smemo pozabiti, da je treba pri hidronefrozi študijo izvesti poligransko. Samo v tem primeru je mogoče pridobiti zanesljive informacije o spremembah v CLS, prisotnosti, obsegu in v nekaterih primerih dolžini zoženja LMS. Praviloma se slike vzamejo v ležečem položaju, v pol-lateralni projekciji, stojijo in na trebuhu, saj se zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka izboljša prehod urina vzdolž zgornjih sečil, kar omogoča kontrast sečevoda.

Izločilni urogram. Stenoza loanochno-sečilnega segmenta, hidronefroza na desni.


Včasih se na rentgenskih posnetkih, posnetih v stalnem položaju, lahko pojavijo horizontalne ravni kontrastnega sredstva, ki se tradicionalno štejejo za znak končne hidronefroze. Vendar pa je treba to sliko kritično oceniti, saj pri mladih bolnikih ne odraža niti resnosti sprememb v ledvičnem parenhimu in CLS niti njihove reverzibilnosti.

Za izboljšanje podobe urinarnega trakta je treba uporabiti metodo infuzijske urografije, ki temelji na povečanju proizvodnje urina z uvedbo povečanega odmerka radioaktivne snovi (60 - 80 ml) v kombinaciji z raztopino glukoze. Tako pridobljena podoba sečil se bistveno razlikuje od običajne: kontrast je hitrejši, intenzivnejši, polnjenje urinarnega trakta pa je »tesno« zaradi poliurie. Poliurija je lahko posledica zmerne dilatacije CLS in ureterjev, ki postanejo, ko izgubijo dinamične dele, vidni skozi vse. Pomanjkljivost študije, tako kot vse statične metode, je, da ne odraža funkcionalnega stanja zgornjih sečil.

Ne smemo pozabiti, da imajo nekateri bolniki intoleranco na kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod, v obliki alergijskih reakcij. V tem primeru, kot tudi pomanjkanje informacij o izločilni urografiji, je priporočljivo izvesti retrogradno ureteropielografijo.

To še posebej velja za bolnike z občutnim zmanjšanjem izločajočega delovanja ledvic. Poudariti je treba, da dolžina zoženja LMS na radiografiji ne ustreza intraoperativnemu stanju. Do določene mere se lahko napakam izognemo tako, da posnamemo sliko v navpičnem položaju pacienta. Hkrati se zaradi gostote radioaktivna snov napolni v medenico do bližnje zožene meje.

Kombinacija retrogradne pyelo-ureterografije s televizijskim nadzorom in video snemanjem (tako v času vnosa radioaktivne snovi kot po odstranitvi katetra iz sečevoda) povečuje funkcionalni pomen študije: možno je presoditi ne le anatomijo zgornjih sečil, temveč tudi njihovo kontraktilno aktivnost.

V nekaterih primerih ostanejo pomembne tudi druge radiološke metode pregleda - ledvična angiografija, perkutana antegradna pielografija itd., Vendar indikacije zanje postajajo vse manjše.

Antegradna perkutana pielografija se uporablja za diagnosticiranje hidronefroze, kadar ledvica nima radioaktivne snovi in ​​retrogradna ureteropielografija ni mogoča.

Ledvična angiografija omogoča najbolj zanesljivo diagnozo takšnih vzrokov obstrukcije zgornjih sečil kot nenormalen razvoj ledvic in ledvičnih žil. Informativnost metode v primeru suma na sporni ravni potrjujejo številni domači in tuji avtorji. Značilen simptom konflikta, povezanega z ravnjo, je napaka polnjenja v območju LMS na izločevalnih urogramih.

Patognomonični znaki poškodbe ledvic in zmanjšanje njegovega delujočega parenhima vključujejo spremembe premera in oblike ledvičnih arterij ter intenzivnost sence organa. Če se premer glavnega debla ledvične arterije zmanjša za več kot 50% norme, je postopek najpogosteje ireverzibilen in funkcija parenhima ni obnovljena.

V težkih primerih je odločitev o naravi kirurškega posega zaradi hidronefroze (ohranjanje organov ali supresija organov) dovoljena šele po prejemu rezultatov nujne histološke preiskave. Morfološka potrditev varnosti parenhima mora prisiliti kirurga, da opusti predvideno nefrektomijo in izvede operacijo, ki ohranja organe. Kljub visoki vsebnosti informacij ima ledvična angiografija omejeno uporabo pri hidronefrozi, kar je posledica številnih kontraindikacij, relativne kompleksnosti in invazivnosti posega. Ledvična arteriografija je pomembna za identifikacijo dodatnih segmentnih arterij in ugotavljanje njihove vloge v razvoju hidronefroze v diagnostično težkih situacijah, kot tudi v primerih, ko je poleg rekonstruktivnega kirurškega posega na zgornjem urinarnem traktu predvidena resekcija ledvic. Venografske študije nam omogočajo diagnosticiranje anomalij ledvičnih žil ali spodnje vene, kar vodi do konflikta in razvoja obstrukcije zgornjih sečil.

Računalniška tomografija je neinvazivna raziskovalna metoda, ki omogoča identifikacijo vzroka hidronefrotične transformacije in stopnje sprememb v CLS in ledvicah. Hkrati je možno dobiti natančno sliko stanja zbirnega sistema ledvic, prisotnost in lokalizacijo vseh akumulacij tekočin, razsutih formacij in konkrementov.

Nadaljnja tridimenzionalna rekonstrukcija slike nam omogoča oceno dolžine modificiranega dela sečevoda. Vendar ta študija ne odraža funkcionalnega stanja ledvic in zgornjih sečil ter značilnosti uro in hemodinamike.

Multispiralna računalniška tomografija. 3D rekonstrukcija. Stenoza prsno-sečilnega segmenta, hidronefroza na desni.

Magnetna resonanca.

Magnetna resonanca je najsodobnejša diagnostična metoda brez žarkov, ki omogoča presojo stanja zgornjih sečil. Več informativne magnetne resonančne urografije. Magnetna resonančna urografija (hidrografija) omogoča pridobivanje podob struktur s stacionarnimi ali počasi tekočimi tekočinami (urinarni trakt, ciste, ekstraorganske tekočine) v obliki svetlih belih območij na temnem ozadju, ki ga ustvarijo nelikvidne formacije. Gosta formacija, zlasti račun, je opredeljena kot napaka pri polnjenju.

Magnetna resonančna urografija. Stenoza prsno-sečilnega segmenta, hidronefroza na desni.


Obstajata dve glavni spremembi magnetne resonančne urografije: brez kontrasta in z uporabo kontrastnih sredstev, ki vsebujejo gadolinij (npr. Omniscan, magnivist).

Tako se lahko za razliko od izločajoče magnetne resonance urografija izvaja brez uporabe kontrastnih sredstev. Poleg tega je več tekočin, ki vsebujejo urinarni trakt, bolj jasno, da so vidne na urogramu, tj. večja je razširjenost sečil ali večji volumen ekstraorganiziranega kopičenja tekočine (npr. med ekstravazacijo urina ali hematoma), večja je vsebina informacij v študiji.

Glavne pomanjkljivosti magnetne resonančne urografije brez kontrasta so slaba vizualizacija neekspandiranih ureterjev in nezmožnost ocenjevanja izločajoče funkcije ledvic. Za izboljšanje vizualizacije urinarnega trakta je takšno urografijo priporočljivo opraviti na ozadju medicinske poliurije, ki jo povzroči intravensko dajanje 10 mg laxixa.

Magnetno resonančno urografijo z intravenskim dajanjem kontrastnih sredstev, ki vsebujejo gadolinij, izvajamo po načrtu, podobnem običajni izločilni urografiji. Vizualizacija urinarnega trakta se izvaja, ko ledvica odstrani kontrastni material. Za tesnejše polnjenje sečil uporabljamo furosemid pred dajanjem kontrastnega sredstva. S pomočjo različnih načinov s kontrastno magnetno resonančno urografijo je mogoče pridobiti tudi sliko ledvic, ledvičnih žil in celo urinarnega trakta od znotraj (virtualna uretero-renoskopija).

Poleg običajne izločajoče urografije omogoča tudi kontrastna magnetna resonančna urografija, da ocenimo izločilno sposobnost ledvic in stanje urinarnega trakta v dinamiki. Diagnostična vrednost tehnike se zmanjša s pomembno poslabšanjem izločajoče funkcije ledvic. Kombinacija ne-kontrastnega in kontrastnega (z uvedbo majhnih odmerkov kontrastnega materiala) magnetne resonančne urografije vam omogoča, da čim bolj povečate informacijsko vsebino študije.

Prednosti magnetne resonančne urografije vključujejo neinvazivnost in odsotnost potrebe po uporabi kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, kar omogoča uspešno uporabo pri alergijah na ustrezna zdravila in za odpoved ledvic, ko je njihova uporaba kontraindicirana. Ta metoda zagotavlja dovolj informacij za postavitev diagnoze in v nekaterih primerih prepreči izvajanje dodatnih invazivnih posegov (kot sta retrogradna ali antegradna ureteropielografija). Poleg tega z magnetno resonančno urografijo ni obremenitve zaradi sevanja; To omogoča proučevanje skoraj vsake skupine bolnikov, vključno z nosečnicami (razen v prvem trimesečju).

Slika, pridobljena z magnetno resonančno urografijo, se od običajne rentgenske slike razlikuje po tem, da v enem tomografskem delu ni mogoče dobiti slike CLS in vseh delov sečevoda. Potrebna je fazna analiza vseh rezin. Način rekonstrukcije slike pa omogoča odpravo tega pomanjkanja, čeprav povečuje čas študije, saj zahteva več tomografskih odsekov, ki jih je treba izvesti.

Magnetna resonanca je kontraindicirana pri bolnikih s kovinskimi vsadki in vozniki srčnega ritma, kot tudi v prvem trimesečju nosečnosti. Njegovo izvajanje je lahko težavno pri majhnih otrocih in osebah, ki trpijo zaradi demence, zaradi težav pri vzpostavljanju stika z njimi med študijo.

Raziskave radionuklidov.

S to metodo dobimo informacije o funkcionalnem stanju ledvic in zgornjih sečil ter o njihovih adaptivnih zmožnostih v pogojih medicinske poliuree.

Običajno se nefroscintigram lahko razdeli na 3 segmente. Za prvi segment je značilno hitro povečanje aktivnosti v ledvicah in se pojavi 10-15 sekund po dajanju preskusne snovi; odraža prekrvavitev krvnih žil in se imenuje vaskularna. Trajanje prvega segmenta je 15-45 s. Pri bolnikih v končni fazi procesa je kopičenje radionuklida na strani bolezni praktično odsotno. Drugi (sekrecijski) segment renograma odraža transport radioaktivnih snovi skozi epitelijske celice proksimalnih tubul. Tretji (izločilni) segment daje idejo o urodinamiki zgornjih sečil.

Ko hidronefrotična transformacija upočasni izločanje radiofarmaka. V primeru izrazitega motenja izločanja urina iz ledvic je lahko izločajoča faza popolnoma odsotna. V tem primeru obstajata dve možnosti nefroskintigrafske slike. Renografska krivulja se lahko poveča, tj. sestavljata dva segmenta - vaskularni in močno upočasnjeni sekretor. Krivulja doseže maksimum in se nato zabeleži kot ravna črta - plato, tj. stopnja radioaktivnosti v ledvicah ostaja konstantna. Hkrati se ohranja dinamično ravnotežje med procesi kopičenja in izločanja preskusne snovi iz ledvic. Nad ledvico je popolnoma izgubljena funkcionalna sposobnost, zabeležena je krivulja funkcionalnega tipa. Nefroskintigrafija omogoča oceno razširjenosti in resnosti patološkega procesa tako na splošno kot tudi na segmente, prav tako pa lahko dobimo dokaj popolno sliko o slabšem pretoku krvi organov. Ti podatki so pomembni za diagnosticiranje bolezni in predvidevanje izida zdravljenja. Vendar ima ta metoda več pomanjkljivosti. Z njim je težko oceniti strukturne značilnosti ledvic in zgornjih sečil. Poleg tega meteorološke razmere, kot tudi stanje bolnika (stopnja hidracije, diureza, čustveni dejavniki) vplivajo na rezultate študije.

Zdravljenje. Predoperativna priprava.

Praviloma se rekonstruktivna operacija uspešno zaključi le, če imata zgornji urinarni trakt in ledvica pomembno rezervo funkcionalnosti. Namen predoperativne priprave je odstraniti ali zmanjšati resnost patoloških sprememb, ki jih povzroča osnovna bolezen ali njeni zapleti.

Učinkovita predoperativna priprava naj bi bila najprej celovita in bi vključevala ukrepe za normalizacijo splošnih in lokalnih patofizioloških motenj.

Med ukrepi za odpravo vnetnega procesa v sečilih in ledvicah je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil - voltaren (diklofenak) 75 mg dnevno intramuskularno 7-10 dni ali movalis 7,5 mg 2-krat na dan 10 dni, antihistaminiki in antibiotiki (v skladu z rezultati bakteriološkega pregleda urina). Za izboljšanje presnove vezivnega tkiva in zmanjšanje sklerotičnih sprememb v zgornjih sečilih (tudi na območju LMS) se solkozeril predpiše (parenteralno) 2 ml 1-krat na dan 10 dni in wobenzym 2 kapsule 3-krat na dan (če je potrebno, povečanje na 5-6 tablet 3-krat na dan).

Pomemben vidik predoperativne priprave je zmanjšanje strukturnih in funkcionalnih sprememb v LMS in prilohannem oddelku sečevoda. V ta namen je treba bolnike s hidronefrozo v predoperativnem obdobju zdraviti z β2 adrenomimetičnim giniprilom (zdravilo se predpiše 2 tableti 3-4 krat dnevno, trajanje terapije je običajno 1 mesec). To vam omogoča, da zmanjšate ton ureter in ustvarite ugodnejše pogoje za operacijo.

Količina terapije je odvisna od stopnje, na kateri je diagnosticirana stenoza LMS. Pri terminalnih spremembah v segmentni steni konzervativno zdravljenje ne omogoča pričakovati pozitivnega rezultata, saj so te spremembe nepovratne. Pri reverzibilni stenozi dolgoročno patogenetsko utemeljeno zdravljenje omogoča delno ali v celoti obnovitev motene urodinamike zgornjih sečil. Hkrati pa je v nekaterih primerih mogoče zavrniti operacijo, izvajati stalno bolniško opazovanje. Tako je zdravilni pripravek pomožno orodje, ki daje največji učinek le v ozadju ustreznega dolgotrajnega odvajanja zgornjih sečil. Drenaža je lahko bodisi punčna nefrostomija ali kateter-stent.

Kriteriji za uspeh predoperativne priprave so izboljšanje splošnega stanja bolnika, izboljšanje funkcionalnega stanja ledvic in sečil, izboljšanje ali normalizacija urina.

Kirurško zdravljenje.

Po vsej literaturi je konzervativno zdravljenje hidronefroze neučinkovito. Edina metoda, ki daje pravo upanje za zdravilo, je operativna. Vendar je treba odločitev za izvedbo rekonstruktivne kirurgije sprejeti ob upoštevanju njenega tveganja, ki je odvisno od splošnega stanja pacienta.

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov s hidronefrozo vključujejo napredovanje procesa z vključevanjem novih segmentov ledvičnega tkiva, kar vodi do strukturne in funkcionalne ledvične smrti; razvoj gnojnega obstruktivnega pielonefritisa; ledvične krvavitve so se pojavile v ozadju ovire ali njene nevarnosti; nevarnost preloma hidronefroze.

Rekonstrukcijska operacija zgornjih sečil.

Najpogosteje se v primeru LMS stenoze in hidronefroze izvajajo plastične operacije, katerih namen je obnoviti normalen pretok urina iz ledvic. Trenutno uporabljamo tako odprto kirurgijo kot minimalno invazivne lapopskopske in endoskopske metode.

Odprte operacije.

Po vsem svetu je "zlati standard" za zdravljenje bolnikov s hidronefrozo odprta ureteropielooplastika - resekcija spremenjenega dela medenice in sečevoda, ki ji sledi uvedba pieloureteralne anastomoze (operacija Andersen-Heins). Odstranitev modificiranega LMS v primeru hidronefroze je nujna, ker histološka preiskava tega področja vedno pokaže bruto sklerotične spremembe. Operacije, kot so ureteroliza ali resekcija spodnjih segmentnih žil brez odstranitve zoženega dela sečevoda, so neučinkovite.

Pri rekonstrukcijskih operacijah za hidronefrozo je temeljno pomembno pravilno določanje volumna resekcije medenice in sečil. Opravljanje tako "ekonomske" resekcije, ki jo narekuje želja po uvedbi anastomoze brez napetosti tkiva, in resekcija sečevoda brez ocene njegovega funkcionalnega stanja distalno od preseka križanja je nepraktično. Če tkiva z izrazitimi cicatričnimi spremembami spadajo v območje nastale anastomoze, njena funkcija ne bo ustrezna kljub zadostni velikosti odprtine. To je eden od razlogov za škodljive rezultate kirurškega zdravljenja hidronefroze. Test indigo karmina je lahko kirurgu v veliko pomoč. Vsebuje tesno polnjenje medenice z raztopino indigokarmina in opazovanje praznjenja CLS. Ta študija ne omogoča le identifikacije striktov LMS, temveč tudi določitev dolžine funkcionalnega območja sečevoda, ki navzven pogosto izgleda nedotaknjeno in je običajno 1-3 mm. To območje je treba nujno odstraniti in sečišče sečevoda opravi na razdalji 5-6 mm od funkcionalne površine.

Ocenite potrebo in količino resekcije medenice in pomagate pri njenem praznjenju s punkcijo. Prelivni urin, razširjena medenica ustvarja lažen vtis o njegovi resnični fiziološki sposobnosti. Če je stena medenice ohranila elastičnost, potem se po evakuaciji urina medenica zmanjša za faktor 2-3, pri čemer se oblikuje. Poleg tega zmanjšanje medenice nakazuje možnost njegovega nadaljnjega zmanjšanja po obnovi odtekanja urina z uporabo ureteropielostomije. V takih primerih mora biti resekcija medenice minimalna.

Če se po praznjenju medenice stena ne skrči in je medenica v tanki steni vreče vezivnega tkiva, je potrebna resekcija.

Groba, mejna z ireverzibilnimi spremembami v steni medenice je prognostično neugodna in dvomi v popolno obnovo funkcionalnega stanja zgornjih sečil in normalne urodinamike. V takih primerih je potrebno opraviti intraoperativno ehokardiografijo ledvičnih žil, ki se izvaja pred in po vbodu in dekompresijo medenice zgornjega dela sečil in vam omogoča, da ocenite sposobnost preživetja organa (kadar se po izpraznitvi CLS izboljša ledvični pretok, posebno pri mladih bolnikih). Potrebne so tudi nujne morfološke študije medenične in sečnične stene. Tako se med- in intraoperativni diagnostični testi medsebojno dopolnjujejo.

Poseben problem kirurškega zdravljenja bolnikov s hidronefrozo je rekonstrukcijska operacija za LMS stenozo, ki jo povzroča tako imenovana dodatna posoda. V tem primeru praviloma obstaja neskladje med lumenom posode in površino parenhima, ki ga dobavlja. Nezadostna oskrba s krvjo in zato pojav intersticijskega nefritisa vodi do pomembnih segmentnih anatomskih in funkcionalnih sprememb v ledvicah.

Da bi olajšali pravilno izbiro volumna operacije v primeru stenoze LMS in prisotnosti dodatne posode, se uporablja Dopplerjeva študija za ugotavljanje ustreznosti ali neuspeha oskrbe s krvjo v spodnjem segmentu ledvic in sprejemanje premišljenih odločitev o njegovi resekciji. Po resekciji in vezavi dodatne posode ta manipulacija ne predstavlja tehničnih težav, saj se izvaja po razmejitveni črti. Poleg vezave žile in resekcije ledvic opravite tudi resekcijo medenice in sečevoda v funkcionalno nedotaknjenem tkivu in pieloureterostomijo.

Vprašanje najučinkovitejše metode odvajanja zgornjih sečil po rekonstruktivnih operacijah za hidronefrozo ni povsem razrešeno. Trenutno se uporablja več metod: nefrostomija; vzpostavitev v medenici sečevodnega katetra št. 8-10 na CH, katerega distalni konec se pripelje v sečnico (pri ženskah); drenaža katetra-stenta zgornjih sečil; brezvodni način zdravljenja bolnikov v pooperativnem obdobju.

Najbolj primerna je notranja drenaža CLS s kateter-stentom, ki preprečuje stik lumena sečil z okoljem in razvoj vnetnih zapletov, ki jih povzroča zunanja okužba. V tem primeru na sistem vplivajo le sile, ki obstajajo v normalnih fizioloških pogojih, in čim hitreje pride do obnove urodinamike.

Tako metoda drenaže bistveno vpliva na rezultate operacije.

Ključ za uspešno rekonstrukcijsko operacijo zgornjih sečil je tesen šiv, ki zagotavlja zgodnje okrevanje urodinamike in preprečuje nastanek takšnih zapletov, kot so neuspeh ureteropieloanastomoze in pretok urina. Praviloma se anastomoza oblikuje s štirimi šivom v obliki črke U in med njimi nenehno obvivnymi šivi. V pogojih akutnega pielonefritisa pa je treba uporabiti ločene šive.

Endoskopska kirurgija.

Endourološke metode zdravljenja LMS stenoze vključujejo antegradno perkutano endopelotomijo in balonsko dilatacijo zoženega območja s predinstalacijo kateterskega stenta v zgornjem urinarnem traktu. V zadnjih letih je bila zelo razvita tehnika z uporabo rezalnega balonskega katetra, opremljenega z nizom elektrokavitacije (Acucise). Vendar so indikacije za te intervencije omejene. Njihova uporaba je kontraindicirana pri velikih velikostih medenice in spodnjih segmentnih pomožnih žil, saj je v teh primerih učinkovitost minimalno invazivnih posegov veliko manjša kot pri odprtih.

Prednosti endoskopskih operacij so zmanjšanje trajanja bivanja bolnikov v bolnišnici, to je 2-4 dni, fine poškodbe, lažje pooperativno obdobje in odlični kozmetični rezultati.

Glavne pomanjkljivosti endopelotomije so: nizka učinkovita učinkovitost (72% v primerjavi z 89% pri odprti operaciji); visoko tveganje krvavitve (zlasti v prisotnosti dodatnih žil).

Laparoskopska operacija.

Laparoskopske in retroperitoneoskopske metode LMS plastike združujejo prednosti odprtih in endoskopskih posegov. Po eni strani omogočajo resekcijo modificiranega dela urinarnega trakta v ohranjenih tkivih z naknadno uvedbo pieloureteralne anastomoze, po drugi strani pa sta značilni nizka invazivnost, dobri kozmetični rezultati in zmanjšanje dolžine hospitalizacije.

Postoperativno zdravljenje bolnikov z rekonstruktivno operacijo zaradi hidronefroze.

Ena glavnih nalog pooperativnega obdobja je pravilna drenaža CLS in kirurške rane. To še posebej velja za bolnike, pri katerih se drenaža zgornjih sečil izvaja s kateter-stentom. Znano je, da je v prvih urah po operaciji pod anestezijo samopraznjenje mehurja zelo težko in v nekaterih primerih nemogoče. Pomanjkanje pravočasnega, ustreznega, ne spremlja ostrega naprezanja in povečanega uriniranja v trebušnem tlaku vodi do znatnega prelivanja mehurja in povečanega intravesičnega pritiska. Pod temi pogoji je praznjenje CHS na obeh straneh močno oslabljeno in komunikacija med medenico in mehurjem na delu operacije, ki jo zagotavlja kateter-stent, praktično izenači prekomerni intravezični tlak z intratubularnim tlakom zaradi označenega refluksa mehurčkov. V tem času je še vedno ne dovolj tesno, da vzdrži tako visok hidravlični tlak, zato urin pušča v perirenalna vlakna s posledicami v obliki poznejšega vnetja in hudih brazgotin. V tem primeru namestite Foley kateter št. 12-14 v mehur 12-24 ur. po operaciji popolnoma prepreči zgoraj opisani kompleks zapletov, ustvarja pogoje za funkcionalni počitek in dobro cirkulacijo krvi v coni anastomoze, preprečuje nastanek vezikoureteralnih in pierorenalnih refluksov ter ekstravazacijo urina. Za zmanjšanje sluznice edem zgornje sečil po operaciji in zlasti v območju pyeloureteral anastomoze uporabljajo medicinsko kompleks, ki obsega uroseptiki ali Trichopolum, nesteroidna protivnetna zdravila - diklofenak, pripravki izboljšanje mikrocirkulacije - Trentalum, venoruton, sredstva za izboljšanje izmenjave vezivnega tkiva in zmanjša resnost cicatricial postopek, - solcoseryl, wobenzym. Zahtevano trajanje zdravljenja se določi v vsakem primeru posebej, vendar praviloma ni krajše od 10 dni. Po odstranitvi drenaže je treba uporabiti antibiotike, da se prepreči nastanek flore, odporne na antibiotike. Vendar pa se za znake trajnega vnetja v ledvicah predpisujejo antibakterijska zdravila od 1. dneva pooperacijskega obdobja v skladu z rezultati bakteriološkega pregleda urina. V tem primeru se prvi odmerek antibiotika daje intravensko med operacijo 30–50 minut pred odprtjem sečil.

Pri bolnikih, pri katerih se je izločala CHLS z nefrostomijo, je eden najpomembnejših pokazateljev ponovne vzpostavitve funkcionalne aktivnosti sečil v pooperativnem obdobju velikost intralokalnega tlaka. V zvezi s tem je potrebno izvesti antegradsko rentgensko televizijsko uroskopijo in pielomanometrijo, da bi določili stopnjo obnove urodinamike zgornjih sečil in časovno nefrostomsko zaprtje. Študijo je treba izvesti 16. in 18. dan po operaciji.

V primeru znatne dilatacije CLS, 3-5 dni po odstranitvi drenaže, so pri bolnikih, ki so doživeli rekonstrukcijsko operacijo na zgornjih sečilih, pokazali izločilno urografijo. Namen te študije je določiti prepustnost pieloureteralne anastomoze in stopnjo okrevanja urodinamike. To omogoča, če je potrebno, nadaljevanje drenaže CLS s pomočjo namestitve kateterskega stenta in pravočasno popravljanje zdravljenja z zdravili.

Individualno izbran program pregleda bolnika, pravilna ocena indikacij za operacijo, racionalna predoperativna priprava, skrbno kirurško intervencijo, ustrezna drenaža urinarnega trakta in kompetentno vodenje bolnikov v pooperativnem obdobju omogočajo v večini primerov okrevanje.

Skratka, bodite pozorni na obvezno zgodnje pooperativno preiskavo pacienta. To je potrebno za oceno rezultatov rekonstruktivne kirurgije in pravočasne korekcije nastalih zapletov.