KRŠITEV DUČNIH FUNKCIJ

Tumor

Kršitve tubularnih funkcij, ki jih spremlja sprememba homeostaze ali selektivna kršitev delnih funkcij tubulov, se imenujejo tubularna insuficienca (tubularni sindrom).

Po izvoru je lahko povzročena tubularna insuficienca (temelji na okvari v encimskih sistemih, ki so odgovorni za reapsorpcijo ali izločanje nekaterih snovi) in pridobljeni. Glavni vzroki za pridobljeno tubularno insuficienco so prenapetost reabsorpcijskih procesov zaradi presežka reabsorbabilnih snovi v primarnem urinu; zaviranje encimskih sistemov s strupenimi snovmi, zdravili; motnje hormonske regulacije encimskih procesov in mehanizmov transporta snovi v tubulih; strukturne spremembe v tubulih nefronov vnetne in distrofične narave, ki so posledica obtočnih motenj, neposrednih toksičnih učinkov, dismetaboličnih motenj, - delovanja povzročiteljev infekcij.

Kršitve reabsorpcije natrijevih ionov in vode. Lahko pride do večje reabsorpcije ionov natrija in vode:

1. S prekomerno proizvodnjo aldosterona - hormona skorje nadledvične žleze, ki spodbuja reabsorpcijo natrijevih ionov v kanalićni nefron in izločanje kalijevih ionov (v zameno za natrijeve ione). Povečana reabsorpcija natrijevih ionov, zaradi osmotskega gradienta in stimulacije sproščanja vazopresina, vodi do večje reabsorpcije vode. Posledica tega je kopičenje natrija in vode v zunajceličnem prostoru, hipervolemija, edem, hipokalemija. Pri znatni izgubi kalijevih ionov se v epitelu tubulov pojavijo distrofne spremembe in zmanjšanje njegove občutljivosti na vazopresin, zaradi česar zaradi poliurije ni mogoče zadržati vode.

2. V oligoanurični fazi akutne odpovedi ledvic. Predvideva se, da se v tem primeru pasivna difuzija vode v stromalno ledvico dramatično poveča v proksimalnem delu kanalov nefrona zaradi visoke koncentracije sečnine v njej.

3. S povečanjem izločanja H + (povečano kislinsko in amoniogenezo v acidozi).

Glavni razlogi za zmanjšanje reabsorpcije natrijevih ionov in vode so naslednji.

1. Kršenje hormonske regulacije, ki se lahko pojavi zaradi nezadostne tvorbe aldosterona ali blokiranja njegovega delovanja s pomočjo diuretičnih zdravil, kot so spironolaktoni (umetni analogi progesterona). Za ta stanja je poleg zmanjšane reabsorpcije natrijevih ionov in vode značilno tudi zadrževanje kalija v telesu, povečano izločanje natrija v urinu in nizka relativna gostota urina. Zaradi povečane diureze je možen razvoj hipohidracije. Zmanjšanje reapsorpcije ionov natrija in vode se lahko pojavi tudi pri prirojeni neobčutljivosti tubulov nefrona na aldosteron. Zmanjšanje reabsorpcije vode se pojavi, ko nezadostna proizvodnja vazopresina vpliva na prepustnost stene distalnega dela tubulov nefronov in zbiranje ledvičnih tubulov. Za to stanje je značilno sproščanje velike količine urina z nizko relativno gostoto (diabetus insipidus - diabetes insipidus). Obstaja tudi nefrogena oblika diabetes insipidus, za katero je značilna zmanjšana občutljivost tubularnega epitela na vazopresin.

2. Kršitev procesov acido in amoniogeneze, pri katerih je zmanjšanje reabsorpcije natrija v tubulih ledvic posledica zmanjšanja izločanja vodikovih in amonijevih ionov v urin.

3. Zaviralni učinek nekaterih metabolnih inhibitorjev na reabsorpcijo natrijevih ionov. Ti vključujejo ouabain, ki zavira ATPazo, odvisno od natrija, in aktivni transport natrijevih ionov iz celic v periodično celično medcelično tekočino; živosrebrni diuretiki, ki blokirajo sulfhidrilne skupine encimov, ki sodelujejo pri prenosu aktivnih ionov; diamox, ki s tem, da zavira karboanhidraz, s tem krši tubularno izločanje vodikovih ionov in njihovo nadomestitev z natrijevimi ioni. Uporaba diamoxa kot diuretika temelji na tem principu.

4. Povečanje vsebnosti v primarnem urinu osmotsko aktivnih snovi (glukoza, sečnina), ki ob zadrževanju vode v lumnu tubulov omeji njegovo reapsorpcijo (osmotsko diurezo).

5. Denervacija ledvic ali uvedba adrenergičnih blokatorjev.

6. Vnetne, distrofične, atrofične in nekrotične spremembe v epitelu tubulov in okoliških intersticijskih tkiv, ki vodijo do najtežjih kršitev reabsorpcije natrijevih ionov. Izražajo se z zmanjšanjem ali popolno izgubo sposobnosti tubulnega aparata, da se koncentrira in razredči urin. Prvi pogoj se imenuje hipostenurija (relativna gostota urina, odvisno od narave prehrane in vodnega režima, niha okrog 1.010, kar ustreza relativni gostoti primarnega urina), druga je izostenurija (relativna gostota urina je 1.010 in se ne spreminja pod vplivom režima hrane in vode). Pri normalni funkciji nefronskega kanalikula se relativna gostota urina spreminja v širokem razponu - od 1,002 do 1,035 ali več - zaradi zmožnosti ledvic, da omejijo reapsorpcijo vode pod pogoji obremenitve z vodo ali, nasprotno, za povečanje absorpcije vode v pogojih suhosti, se hipo- in izostenurija pogosto kombinira s povečano diurezo.. Taka poliurija prispeva k izločanju "žlindre" iz telesa. Njegove glavne klinične in patofiziološke manifestacije so posledica hipovolemije in hipokalemije.

Če se v prisotnosti hipo, izostenurije, oligurije razvije, postanejo motnje delovanja ledvic in homeostatske konstante hujše.

Prekinitev reapsorpcije beljakovin tubuinska proteinurija, ki povzroči kršitev reapsorpcije beljakovin, je lahko dveh vrst: 1) povezana s kršitvijo reapsorpcije beljakovin; 2) zaradi vstopa v urin beljakovinskih molekul iz uničenih celic tubulov.

Prva vrsta tubularne proteinurije je opažena v primerih zastrupitve s kadmijem, fenacetinom, hipoksijo, opeklinami, hipervitaminozo D, presaditvijo ledvic, septikemijo, akutno odpovedjo ledvic, Fanconijevim sindromom (glejte spodaj) in poškodbami ledvic. Zanj je značilna nizka vsebnost albumina v urinu in prisotnost pretežno nizko molekularnih beljakovin (do 70.000) (selektivna proteinurija). Ker pri normalnih pogojih epitelij tubulov opravlja skoraj popolno reabsorpcijo teh beljakovin, se njihov videz v urinu šteje za znak selektivnega (selektivnega) motenja mehanizma reapsorpcije.

Pri hudih oblikah lezij tubulnega aparata, za katere je značilna velika distrofična sprememba celic tubulov, se v urinu pojavijo beljakovine z veliko relativno molekulsko maso (več kot 70.000). Ta proteinurija velja za neselektivno. V mehanizmu njegovega pojava je poslabšanje sposobnosti epitelija tubulov, da podvrže encimsko cepitev velikim molekulskim proteinom, ki vstopajo v urin skozi poškodovani glomerularni filter [1].

Pri drugi vrsti tubularne proteinurije se lahko v urinu pojavijo hialinski, epitelijski voskasti in granularni valji. Proteinska baza valjev je sestavljena iz Tamm-Horsfallovega lipoproteina, ki ga proizvaja epitel nabitih tubul. Zrnati in voskasti cilindri so praviloma znak organskih poškodb ledvičnega parenhima.

Okvara reabsorpcije glukoze se kaže v obliki glukozurija - izločanja glukoze v urinu. Glikozurija ekstrarenalnega izvora se pojavi v vseh primerih hiperglikemije, ki presega "ledvični prag" - 8,8 - 10 mmol / l (160 - 180 mg%). Ledvična glukozurija se pojavi na ozadju normalnih ali celo nizkih ravni glukoze v krvi. Opažamo jo pri kroničnih ledvičnih boleznih, zastrupitvi s svincem, živim srebrom, uranom in tudi kot dedna anomalija, ki se prenaša na dominanten način.

Glavni mehanizem ledvične glukozurije je zmanjšanje aktivnosti (pridobljene oblike) ali genetsko opredeljeno pomanjkanje encimov (heksokinaza, glukoza-6-fosfataza), ki zagotavljajo tubularno reabsorpcijo glukoze.

V poskusu se ledvična glukozurija reproducira z uporabo floidzina, inhibitorja fosforilacije v celicah nefronskega tubula. Izražene oblike ledvične glukozurije spremlja poliurija, ki se pojavi z mehanizmom osmotske diureze.

Slabša reapsorpcija anorganskega fosfata in kalcija. Dedna fosfatna ledvična diabetes. To se kaže v znatnem povečanju dnevnega izločanja fosfatov in posledično znižanju njihove ravni v krvni plazmi; normalna ali rahlo znižana raven kalcija v krvi, povečana kalciurija; demineralizacija kosti; različne oblike rahitisa (pri otrocih) in osteomalacija (pri odraslih), ki so odporne na zdravljenje z velikimi odmerki vitamina D. V večini primerov je bolezen dedna.

Za fosfatno ledvično diabetes je značilna primarna lezija proksimalnega dela nefronskega kanalika v povezavi z njihovo sposobnostjo reabsorbiranja fosfatov ali povečanjem občutljivosti kanalikov nefrona na paratirin (psevdo-hiperparatiroidizem).

Za dedno osteodistrofijo (psevdohipoparatroidizem) so značilne enake spremembe v krvi kot pravi hipoparatiroidizem, hipokalcemija, hiperfosfatemija. Vendar pa uporaba paratirina ne odpravlja teh sprememb in ne povečuje izločanja fosfatov v urinu zaradi odpornosti nefronov na delovanje hormonov. Takšna odpornost naj bi bila posledica odsotnosti ali pomanjkljivosti ustreznih paratirinskih receptorjev v tubulih nefronov.

Kršitev reabsorpcije aminokislin se kaže v aminoaciduriji - povečanem sproščanju prostih aminokislin v urinu (norma je približno 1,1 g / dan). Možna kršitev transportnega mehanizma ene ali več aminokislin. Za aminoacidurijo je značilna ledvična ali ekstrarenalna tubularna disfunkcija, lahko je genetsko določena (primarna) ali pridobljena (sekundarna).

Ledvična aminoacidurija se razvije v ozadju normalne ali zmanjšane (odvisno od trajanja in resnosti aminoacidurije) vsebnosti aminokislin v krvni plazmi.

Glavni mehanizem ledvične aminoacidurije je dedna pomanjkljivost encimov ali koencimov, ki sodelujejo pri prevozu aminokislin. Opisani so dedni tubularni sindromi, za katere so značilni cistinurija, glicineurija itd., Ki jih večina spremljajo simptomi urolitiaze in njenih zapletov.

Aminoacidurija ekstrarenalnega izvora je v nekaterih primerih posledica dednih presnovnih bolezni in sekundarnih lezij tubulov zaradi povečane vsebnosti aminokislin v krvi (fenilketonurija, levcinoza, hiperprolinemija, hiperglikemija, cistinoza, oksaloza itd.). Kršitev reabsorpcije aminokislin je posledica pomanjkanja encimov zaradi "preobremenitve" transportnega mehanizma ali toksičnega učinka na ledvice vmesnih produktov metabolizma.

Hkrati je mogoče opaziti kršitve kislinske, amoniogeneze, metabolizma vode in elektrolitov, proteinurije, glukozurije, kalcijeve krvi. Kalcifikacija različnih struktur ledvic (nefrokalcinoza), razvoj ledvičnih kamnov so pogosti.

Aminoacidurija se lahko razvije tudi kot posledica povečanega katabolizma beljakovin, motenj vmesnega metabolizma aminokislin v pogojih hipoksije, stradanja, pomanjkanja nikotina v kislini, vitaminov skupine B, v primeru opeklinske bolezni, z obsežnim miokardnim infarktom in hudimi poškodbami jeter. Njegov pojav je povezan s hiperaminoacidemijo in "preobremenitvijo" transportnega mehanizma tubulov nefrona.

Kombinirane tubulopatije Anatomska bližina in določena biokemična skupnost (energetska odvisnost procesa) mehanizmov, ki zagotavljajo reapsorpcijo glukoze, fosfatov in aminokislin, prispevajo k pojavu sočasnih motenj teh tubularnih funkcij in ustreznih tubularnih sindromov. Najbolj znani med njimi sta glukofosfatni diabetes, glikozurija z aminoacidurijo, kombinirana motnja reabsorpcije aminokislin in bikarbonati, fosfati in nekatere aminokisline. Najbolj zapleten in hud klinični potek je Fanconijev sindrom. Za to genetsko določeno stanje je značilna hkratna kršitev reabsorpcije glukoze, fosfatov, hidrokarbonatov, aminokislin ter razvoj kanalikularne acidoze (zaradi izgube ogljikovodikov) in hipokalemije. V nekaterih primerih pride do kršitve koncentracijske sposobnosti ledvic in dehidracije zaradi osmotske diureze. Praviloma to stanje spremljajo hipofosfatemični rahitis z normokalcemijo, ki je odporen na zdravljenje z vitamini skupine D.

Klinična slika, podobna tisti pri Fanconijevem sindromu, je bila opažena med zastrupitvijo s solmi težkih kovin (živo srebro, svinec, uran).

Bolezni tubularne sekrecije Glavni tubularni sindrom, ki temelji na kršitvi tubularne sekrecije, je tubularna acidoza.

Glavni mehanizem razvoja kanalikularne acidoze je zaviranje amonijevega in acidogeneze ter izločanje H + v nefronskih kanalikah, kar otežuje medsebojno odvisno reabsorpcijo Na + in bikarbonatov ter izločanje kislih izdelkov v obliki titratnih kislin.

Posebni vzroki in mehanizmi zaviranja izločanja vodikovih ionov v tubularni acidozi niso bili ugotovljeni. Domneva se, da se pojavlja, ko so encimski procesi Krebsovega cikla moteni in prihaja do pomanjkanja tubularne glutaminaze, ki sodeluje pri nastajanju amoniaka iz glutamina.

Najpogosteje tubularna acidoza je posledica tubulointersticijskega sindroma - posebna oblika poškodbe ledvic, za katero je značilen razvoj atrofije epitelija tubulov nefrona, predvsem distalni del, v kombinaciji z izrazito sklerozo strome in s kršitvijo glavnih tubularnih funkcij kot odziv na različne toksične, metabolične, fizične ( t sevanje) in nalezljivih učinkov.

Kršitev izločanja sečne kisline spremlja povečanje koncentracije sečne kisline v krvi in ​​njenih soli (hiperurikemija) in razvoj ledvične oblike protina. Ustrezna napaka je dedna in se prenaša s prevladujočim tipom.

Kršitev izločanja tujih snovi (zdravila - antibiotiki, barvanje - fenolrot, kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod). Opaženo pri ledvičnih lezijah s hudim tubulointersticijskim sindromom. Zakasnitev v krvi zaradi oslabljenega izločanja nekaterih tujih snovi, zlasti penicilina in njegovih produktov konverzije, lahko spremljajo toksične manifestacije.

[1] Neselektivna proteinurija je dokaz poškodbe celotnega nefrona - povečanje prepustnosti glomerularne membrane in poškodbe epitelija tubulov.

Druge motnje, ki jih povzroča ledvična tubularna disfunkcija

N25.8 Druge motnje zaradi ledvične tubularne disfunkcije

Splošne informacije

Ledvična tubularna acidoza (RTA) - sindrom, označen s metabolične acidoze razvoju zaradi kršitve zakisljevanje ledvic urina v odsotnosti znatnega zmanjšanja funkcije glomerularne naprave (naglušne izločanje vodikovih ionov v distalnem ali reabsorpcijo bikarbonata v proksimalne ledvične tubule, kar vodi do kronična metabolična acidoza, hipokaliemijo, nefrokalcinoza in razvoj rahitisa ali osteomalacije).

Razvrstitev. Obstajata dve vrsti PKA:

  • Proksimalna PKA nastane zaradi zmanjšanja sposobnosti proksimalnih ledvičnih tubulov, da reabsorbirajo filtrirane bikarbonate.
  • Distal PCD:
    • Hipokalemična (klasična) - se razvije zaradi kršitve izločanja vodikovih ionov z distalnimi tubulami
    • Hiperkalemija - se razvije zaradi primarnega ali sekundarnega pomanjkanja aldosterona ali odpornosti nanj.

Statistika. Ni natančnih podatkov o razširjenosti. Proksimalna in distalna hipokalemična PKA se pojavita predvsem pri otrocih, hiperkalemični PKA pri odraslih.

Vzroki drugih motenj, ki jih povzroča ledvična tubularna disfunkcija

Etiologija. PKA je lahko dedna, razvije se s strupenim, zdravilnim poškodbam tubulov, s splošno ali sistemsko boleznijo:

  • Proksimalna PKA:
    • Zdravilo (tetraciklin, acetazolamid, sulfonamidi, soli težkih kovin)
    • Dedna (s Fanconijevim sindromom, Wilsonovo boleznijo, nizkim sindromom)
    • Amiloidoza
    • Multipli mielom
    • Pomanjkanje vitamina D
  • Distal classic PKA:
    • Zdravilo (amfotericin B, pripravki litija, NSAID)
    • Dedno
    • Stanje po presaditvi ledvic
    • Sjögrenov sindrom
    • Krioglobulinemija
    • Fibrosing alveolitis
    • Kronični aktivni hepatitis
    • Trda valuta
    • Primarna bilijarna ciroza
    • Primarni hiperparatiroidizem
    • Zastrupitev z vitaminom D
    • Hipertireoidizem
    • Medularna gobasta ledvica
    • Pyelonefritis
    • Obstrukcija sečil
  • Hiperkalemična PKA:
    • Lupusna nefropatija
    • Diabetična nefropatija
    • Hipoaldosteronizem
    • Nefroskleroza zaradi arterijske hipertenzije
    • Tubulo - intersticijska nefropatija
    • Addisonova bolezen
    • Akutna adrenalna insuficienca.

Genetske značilnosti:

  • PKA s progresivno nevrocentrično izgubo sluha (267300, ATP6B1, VPP3, r)
  • Distal PKA (179800, SLC4A1, AE1, EPB3, Â, tudi r)
  • Distalno PKA, avtosomno recesivno, brez okvare sluha (602722, ATP6V0A4, ATP6N1B, VPP2, RTA1C, RTADR, r)
  • Proksimalna PKA z očesnimi nepravilnostmi (604278, SLC4A4, NBC1, KNBC, SLC4A5, r)
  • Sindrom osteopetroze s PKA (* 259730, CA2, r).

Patogeneza:

  • Proksimalna PKA se tvori z izrazitim zmanjšanjem sposobnosti proksimalnih tubulov, da reabsorbirajo filtrirane bikarbonate; redko izolira acidozo, pogosteje jo kombiniramo z drugimi tubularnimi disfunkcijami. Značilna je hipokalemija zaradi hiperaldosteronizma.
  • V distalnem PKA je izločanje vodikovih ionov z distalnimi tubulami oteženo: v primeru hipokalemije se ohrani sinteza aldosterona, v primeru hiperkalemije je to moteno (ali pa se poveča odpornost kanaliculov na aldosterone).

Patomorfologija. Če so izolirane spremembe PKA odsotne. Pri sekundarnem PKA ali Fanconijevem sindromu - distrofija in atrofija tubularnega epitela.

Simptomi drugih motenj, ki jih povzroča tubularna disfunkcija ledvic

Klinične manifestacije:

  • Pri izolirani proksimalni PKA so lahko klinične manifestacije odsotne; otroci imajo lahko zaostanek v rasti, hiporefleksijo, mišično oslabelost; spremembe v presnovi kalcija so minimalne in kompenzirane
  • Pri primarnem (dednem) distalnem PKA se lahko prvi znaki bolezni pojavijo pri starosti 2–3 let:
    • Zakasnitev
    • Slabost mišic, bruhanje, zmanjšani refleksi, vključno s paralizo, so povezani s kronično presnovno acidozo in hipokalemijo.
    • Hkratno povečanje mobilizacije kalcija iz kosti in hiperkalciurija povzroči osteopenijo, bolečine v kosteh, težave pri hoji.
    • Nastajajoča nefrokalcinoza spremlja razvoj pielonefritisa in nastanek kronične odpovedi ledvic. Poliurija in hipoizostenurija sta značilni za podrobno sliko bolezni.
  • Z Fanconijevim sindromom:
    • Pri otrocih:
      • Poliurija, žeja, dehidracija, včasih konvulzije (hipokalcemija)
      • Slabost mišic (izguba kalija)
      • Zmanjšanje telesnega, včasih v duševnem razvoju; rahitis
      • Okužbe
    • Ob začetku bolezni v odrasli dobi:
      • Polyuria
      • Slabost mišic
      • Bolečine v kosteh, zlomi
      • Z napredovanjem - arterijska hipertenzija, kronična odpoved ledvic.

Sočasna patologija:

  • Distalni PKA pri otrocih: rahitis, nefrokalcinoza in nefrolitijaza
  • Distal PKA pri odraslih: avtoimunske bolezni (npr. Sjögrenov sindrom)
  • Proksimalni PKA: Fanconijev sindrom.

Diagnoza drugih motenj, ki jih povzroča ledvična tubularna disfunkcija

Laboratorijski testi: t

  • Znižan pH krvi: presnovna acidoza
  • Povečanje pH urina
  • Zmanjšana koncentracija bikarbonata v krvi
  • Bikarbonaturija s proksimalno PKA
  • Hipokalemija v proksimalni in distalni klasični PKA, hiperkalemija v distalnem delu (manj pogosto)
  • Hipokloremija z distalno in hiperkloremijo s proksimalno PKA
  • Hipokalcemija, hiperkalciurija z distalnim PKA
  • Spremembe rahitisa v kostih zaradi izgube kalcija v distalnem PKA
  • Osteomalacija zaradi sistemske acidoze
  • Ravni renina in aldosterona so povišane s proksimalno PKA, povečane ali zmanjšane z distalnim
  • Dušik iz sečnine v krvi in ​​kreatinin: za izključitev odpovedi ledvic
  • Bakteriološka preiskava urina: izločanje okužbe sečil s sečnino mikrobov.

Za izključitev morebitnih zapletov so potrebne posebne študije:

  • Intravenska pielografija: nefrokalcinoza, nefrolitijaza, prirojena bolezen ledvic
  • Ultrazvok za oceno velikosti ledvic ali identifikacijo kamnov
  • Radiografija kosti: osteomalacija.

Značilnosti tečaja pri otrocih. Lahko pride do zaostajanja rasti, duševne zaostalosti pri Fanconijevem sindromu.

Diagnostična taktika:

  • Diagnoza proksimalnega PKA je narejena na podlagi odkritja hiperkloremične acidoze, bikarbonaturija, alkalne urinske reakcije; ko se napolni z amonijevim kloridom, postane pH urina pod 6,0, ker sposobnost distalnih tubulov za kisanje urina
  • Diagnoza proksimalnega PKA je narejena na podlagi odkritja metabolne acidoze, alkalne reakcije urina, vendar se pri nalaganju z amonijevim kloridom ali kalcijevim kloridom pH urina ne zniža pod 6,0.

Diferencialna diagnoza:

  • Metabolna acidoza drugačne etiologije:
    • Driska z izgubo bikarbonata z blatom
    • Acidoza pri kronični odpovedi ledvic
    • Respiratorna acidoza
  • Urolitiaza
  • Okužba sečil z mikrobnimi sredstvi za tvorbo alkalij (Proteus, itd.).

Zdravljenje drugih motenj, ki jih povzroča ledvična tubularna disfunkcija

Referenčne taktike:

  • Ustrezno zdravljenje s korekcijo acidoze
  • Omejitev soli:
    • Pri otrocih je v vsakem primeru potrebno omejiti vnos soli.
  • Izolirana PKA pri odraslih ne zahteva omejitve soli.

Zdravljenje z zdravili:

  • Proksimalna PKA:
    • Natrijev bikarbonat do 1 g / kg / dan (do 10 mmol / kg / dan) v ustih v 2-3 odmerkih
    • Kalijev bikarbonat s hipokalemijo
    • Citratne zmesi (absorb. H +)
    • Tiazidni diuretiki (hidroklorotiazid 25–50 mg / dan) povečajo reabsorpcijo bikarbonata t
  • Distal PCD:
    • Natrijev bikarbonat v odmerku 0,2 g / kg / dan (1-3 mmol / kg / dan) v 4-6 metodah
    • Pri hipokalemiji, kalijevih zdravil, s hiperkalemijo, furosemidom
    • Deoksikorton (2,5–5 mg vsak drugi dan) - z pomanjkanjem mineralokortikoida ali odpornostjo proti njim.

Preprečevanje sekundarnega PKA - zdravljenje osnovne bolezni

Trenutno in napoved:

  • Z izolirano napako je napoved ugodna.
  • Z dednimi sindromi in pojavom bolezni v otroštvu - je napoved resna
  • V sekundarnem PKA je prognoza odvisna od osnovne bolezni.
  • Pri sekundarnem Fanconijevem sindromu in distalni PKA je možno napredovanje bolezni ledvic z razvojem hipertenzije in kronične ledvične bolezni.

Možni zapleti:

  • Nefrokalcinoza
  • Pyelonefritis
  • Nefrolitijaza
  • Rahitis pri otrocih, osteomalacija pri odraslih
  • CKD

Zmanjšanje. PKA - ledvična tubularna acidoza.

Medicinski informacijski portal "Vivmed"

Glavni meni

Prijavite se na spletno mesto

Zdaj na mestu

Uporabniki online: 0.

Oglaševanje

Sorte moške neplodnosti

Danes sta spolnost in reprodukcija jasno ločeni drug od drugega, zato je klasifikacija dejavnikov, ki preprečujejo, da bi moški imeli otroke, naslednji. Moški neplodnost se pojavi zaradi dveh glavnih razlogov. Prvič, lahko je posledica patoloških sprememb v semenu.

  • Več o vrstah moške neplodnosti
  • Prijavite se ali se registrirajte za objavo komentarjev.

Kako izdati potrdilo 095u hitro in uradno

Kako izdati potrdilo 095u hitro in uradno

Da bi se izognili dodatnim težavam, ko izdelujete zdravstveno dokumentacijo, se obrnite na uradne institucije.

Zdravniško potrdilo na obrazcu 095 je oblika, ki potrjuje začasno invalidnost študentov in študentov, ki je lahko povezana z boleznijo, ambulantnim in bolnišničnim zdravljenjem, rehabilitacijo po poškodbah, karanteno.

Motnje, ki so posledica ledvične tubularne disfunkcije

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiv - Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2010 (Odlok št. 239)

Splošne informacije

Kratek opis


Protokol "Razvoj kot posledica ledvične tubularne disfunkcije"

Kode ICD-10:

N25.8 Druge motnje zaradi ledvične tubularne disfunkcije

N25.9 Okvarjena ledvična tubularna funkcija, nedoločena

Zdravstveni in zdravstveni turizem na razstavi KITF-2019 "Turizem in potovanja"

17-19. April, Almaty, Atakent

Dobite brezplačno vstopnico za promocijsko kodo KITF2019ME

Zdravstveni in zdravstveni turizem na razstavi KITF-2019 "Turizem in potovanja"

17-19. April, Almaty, Atakent

Dobite brezplačno vstopnico za promocijsko kodo!

Vaša promocijska koda: KITF2019ME

Razvrstitev

Razvrstitev: [N.D. Savenkova, A.V. Papayan, ZH.G. Leviashvili, 2006]:

1. Primarna in sekundarna nefropatija.

2. Dedne in pridobljene tubulopatije.

3. O lokalizaciji napake cevnih transportnih sistemov:

- proksimalno zavitega tubula;

- splošna poškodba cevastega aparata;

4. Z vodilnim kliničnim sindromom:

- presnovna tubularna alkaloza;

- nefrokalcinoza in urolitiaza;

5. Upoštevanje genetskih motenj transportnih sistemov v tubulih in zbiralnih epruvetah.

6. Upoštevanje mehanizma kršitev celično specifičnega transporta v tubulih in zbiralnih ceveh.

Diagnostika

Diagnostična merila


Pritožbe in anamneza: bolečina v kosteh, deformacija okončine, telesna razvojna zakasnitev, poliurija, polidipsija.


Fizikalni pregled: zastrupitev, deformacije kosti, zakasnjen fizični razvoj.


Laboratorijske študije: hipokalcemija, hiperkloremija, galaktosemija, hipofosfatemija, hiperfosfatemija, presnovna acidoza, alkaloza, hiperkalciurija, glukozurija, aminoacidurija, povečanje obščitničnega hormona, proteinurija, levkociturija, bakteriurija, hematurija, visoka eritropemija, eritrocitem, proteinurija, t


Instrumentalne študije:

1. Ultrazvok sečil - poveča ehogenost parenhima ledvic, zmanjšanje ali normalno velikost.

2. Radiološki znaki - varusna ali valgusna deformacija okončin, krajšanje okončin, znaki osteoporoze.


Potrebna posvetovanja:
- Zdravnik ORL, zobozdravnik, ginekolog - za rehabilitacijo infekcij nazofarinksa, ustne votline in zunanjih genitalij;
- alergičen z alergijami;
- Okulist se uporablja za ocenjevanje sprememb v mikrovkah in za identifikacijo kristalov cistina v roženici;
- endokrinolog - za določitev stopnje endokrinih motenj in njihove medicinske korekcije;
- ortopedski kirurg - za določitev stopnje kostnih in sklepnih motenj;
- huda arterijska hipertenzija, motnje EKG itd. so indikacije za posvetovanje s kardiologom;
- z znaki sistematičnega procesa - revmatolog;
- v prisotnosti virusnega hepatitisa, zoonoze in intrauterine ter drugih okužb, okuženih.

Minimalni pregled pri bolnišnici:

- kreatinin, celotne beljakovine, transaminaze, timolov in bilirubin v krvi;


Glavni diagnostični ukrepi:

1. Popolna krvna slika (6 parametrov), hematokrit.

2. Določanje kreatinina, preostalega dušika, sečnine, alkalne fosfataze.

3. Izračun stopnje glomerularne filtracije s Schwarzovo formulo:


višina, razmerje cm x

kreatinin v krvi, mol / l


Koeficient:
- novorojenčki - 33-40;

- predpubertetno obdobje - 38-48;

- postpubertalno obdobje - 48-62.


4. Določanje celotnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, C-reaktivnega proteina.

5. Določanje ALT, AST, holesterola, bilirubina, skupnih lipidov.

6. Določanje kalija / natrija, klorida, železa, kalcija, magnezija, fosforja, obščitničnega hormona.

7. Študija kislinsko-baznega stanja.

8. ELISA za intrauterine, zoonozne okužbe.

9. Splošna analiza urina.

10. Določanje glukoze v urinu, kvantitativni in kvalitativni vzorci.

11. Določanje fosforja, kalcija v urinu.

12. Sesajte urin z izbiro kolonij.

13. Addis-Kakovsky urinska analiza.

14. Analiza urina po Zimnitsky.

15. Ultrazvok trebušnih organov.


Dodatni diagnostični ukrepi:

1. Radiografija prsnega koša (v dveh projekcijah), cevaste kosti.

3. Koagulogram 1 (protrombinski čas, fibrinogen, trombinski čas, APTT, fibrinolitična aktivnost v plazmi).

4. Določanje koncentracije snovi v krvi.

5. Biopsija ledvic s histološko preiskavo nephrobioptata.

Diferencialna diagnoza

Najprej je treba razlikovati vzrok bolezni, poudariti klinični sindrom tubulopatije:

- z glavnim sindromom presnovne acidoze ledvičnih tubusov;

- z vodilnim sindromom presnovne alkaloze ledvične tubule;

- s sindromom vodilnega rahitisa;

- s sindromom vodilne hiperkalemije;

- s sindromom vodilne hipomagnezijemije;

- s sindromom nefrokalcinoze / nefrourolitijaze;

- s sindromom vodilne poliurije;

- z vodilnim sindromom arterijske hipertenzije.


Ko morfološko preverjanje - določitev klinične in morfološke diagnoze, nadaljnje taktike: glej ustrezne protokole.

KRŠITEV KANALSKIH FUNKCIJ

Motnje v procesih reabsorpcije, izločanja in izločanja v tubulih lahko spremljajo motnje metabolizma vodnega elektrolita, kislinsko-bazično ravnovesje, presnova glukoze in aminokisline, hormoni.

Osnova teh motenj je lahko izolirana poškodba encimskih sistemov, ki se pojavi pri dednih in pridobljenih tubulopatijah. Poleg tega so lahko distrofične spremembe tubularnega epitelija, strukturne spremembe v okoliških motnjah intersticija in endokrine regulacije vzrok za disfunkcijo tubulov.

Tubulopatije so bolezni, ki jih povzročajo kršitve transportnih funkcij epitelija ledvičnih tubulov zaradi odsotnosti ali kvalitativnih sprememb nosilnih beljakovin, nekaterih encimov, hormonskih receptorjev ali distrofičnih procesov v steni tubulov.

Glede na etiologijo ločimo primarno (dedno) in sekundarno (pridobljeno) tubulopatijo.

Sekundarne tubulopatije se lahko razvijejo pod vplivom zdravil (npr. Tetraciklin s pretečenim rokom uporabnosti), v primeru zastrupitve s solmi litija, bizmuta, živega srebra, svinca, kadmija; z obsežnimi opeklinami, hiperparatiroidizmom, malignimi tumorji različnih organov, mielomom, pielonefritisom, intersticijskim nefritisom.

Glede na lokacijo defekta se razlikujejo proksimalne in distalne tubulopatije.

Proksimalne tubulopatije, ki jih povzroča disfunkcija proksimalnih tubulov. V to skupino spadajo fosfaturija, ledvična glukozurija, hiperaminoacidurija in proksimalna ledvična acidoza.

Fosfaturija se pojavi zaradi oslabljene reapsorpcije fosfatov; spremlja jo hipofosfatemija, spremembe v kosti, podobne rahitisu (hipofosfatemični rahitis, odporen proti vitaminu D). Domneva se, da ima pomanjkanje transportnih proteinov za fosfate in pomanjkanje receptorjev za vezavo kalcitriola pomembno vlogo v mehanizmu razvoja fosfaturija.

Ledvična glukozurija Ponovna absorpcija glukoze v kri poteka v proksimalnem tubulu s pomočjo posebnega nosilca, ki hkrati pripisuje glukozo in Na + ione. Izločanje glukoze v urinu se pojavi, ko količina glukoze, filtrirane v glomerulih, preseže sposobnost tubularne reapsorpcije. Za ledvično glukozurijo je značilno zmanjšanje ledvičnega praga za glukozo zaradi zmanjšanja maksimalne sposobnosti tubulov za reapsorpcijo. Ledvična glukozurija je lahko neodvisna bolezen dedne narave ali eden od simptomov drugih tubulopatij, na primer de Tony-Debreux-Fanconijev sindrom, za razliko od sladkorne bolezni, ima ledvična glukozurija normalno ali znižano raven glukoze v krvi.

Ledvična hiperaminoacidurija, ki jo povzroča odsotnost enega ali več nosilcev transportnih proteinov, ki sodelujejo pri reapsorpciji aminokislin. Primer ledvične hiperaminoacidurije je cistinurija. Pojavi se, ko je za cistinsko reabsorpcijo potreben izoliran specifični transportni sistem. Bolezen se deduje avtosomno recesivno. Včasih se reapsorbira ne samo cistin, ampak tudi lizin, arginin in ornitin. Cistin je slabo topen v kislem urinu in lahko povzroči nastanek cistinskih kamnov. Alkalni urin pomaga raztapljati cistin.

Upoštevati je treba, da je poleg ledvične oblike hiperaminoacidurija prisotna ekstrarenalna, zaradi močnega povečanja vsebnosti aminokislin v krvi in ​​relativne pomanjkljivosti funkcije tubularnega epitela.

Distal tubulopathy, vključno z ledvično sladkorno boleznijo, ki je pogosto dedna recesivna, spolno povezana bolezen. Temelj njegovega razvoja je pomanjkanje reakcije ledvic na ADH, kar vodi v motnjo reabsorpcije vode v distalnih tubulih in zbirnih kanalih.

Posledično se razvije poliurija (do 30 l / dan), ki jo spremlja polidipija; ledvice izgubijo sposobnost koncentracije urina, njegova relativna gostota ne presega 1005, tj. obstaja hipostenurija. Vsebnost ADH v krvi je normalna.

Psevdohipoalosteronizem in distalna renalna tubularna acidoza sta tudi različici distalne tubulopatije.

Poleg poškodb izoliranih transportnih sistemov obstajajo tubulopatije, za katere je značilna kombinirana napaka v procesih tubularne reabsorpcije. Sem spadajo sindrom de Tony-Debreux-Fanconi, ki se kaže v oslabljeni reabsorpciji glukoze, različnih aminokislin, fosfatov in bikarbonatov.

Po etiologiji se razlikujejo dedne in pridobljene oblike tega sindroma. Glavne klinične manifestacije so presnovna acidoza, glikozurija, rahitisne spremembe v kosteh in osteoporoza; z dedno obliko - zaostalost rasti in razvoja.

Datum dodajanja: 2016-07-11; Ogledov: 1165; DELOVANJE PISANJA NAROČILA

Spremembe v tubularni funkciji ledvic - bolezni sečil pri otrocih

Ta skupina vključuje tista stanja, v katerih je ena ali več specifičnih funkcij tubulov oslabljeno brez splošnega zmanjšanja delovanja ledvic ali zmanjšanja hitrosti glomerulne filtracije. Večina jih je podedovana. Ti vključujejo: 1) primarno transportno napako pri reabsorpciji ene ali več specifičnih raztopin iz glomerularnega filtrata, kot je cistinurija ali ledvična glukozaurija, 2) nezmožnost tubulnih celic, da se odzovejo na normalne hormonske stimulanse, kot so psevdohipoparatiroidizem in nefrittotični diabetes; vzdrževanje električnega ali kemičnega gradienta, ki omogoča, da tubule opravljajo osnovno specifično funkcijo, na primer distalno tubularno acidozo.
Nekatere bolezni tubulov so sekundarne ali pridobljene. Tako je možna tubularna disfunkcija: 1) v primeru sistemskih bolezni, ki jih ponavadi povzroča motnja, pri kateri se tubuli kopičijo presnovne produkte, kot so cistinski kristali pri cistinozi, ali krožeči metaboliti, ki imajo toksični učinek, kot je fruktoza-1-fosfat pri prirojeni fruktozni intoleranci - 2 ) kot posledica izpostavljenosti drogam ali toksinom, kot so kanalikularna acidoza po zdravljenju z amfotericinom B ali splošna disfunkcija proksimalnih tubulov zaradi zastrupitve; Incem.
V nekaterih primerih, ko je na začetku oslabljena le funkcija tubulov, posledične spremembe v intersticijskem tkivu in glomerulih povzročijo zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije - na primer, nefrokalcinoza in spremembe v intersticijskem tkivu lahko povzročijo tubularno acidozo in povzročijo kronično ledvično odpoved ali cistinski kamni. obstruktivne spremembe v ledvicah in povečajo verjetnost za razvoj pielonefritisa.
Dedne bolezni, pri katerih je tubularna disfunkcija primarna ali sekundarna, glej tabelo. 13-8.

Ledvična tubularna acidoza

Ledvična tubularna acidoza (PKA) je klinični sindrom metabolične acidoze s hiperkloremijo na podlagi nespremenjene presnove anionov brez znakov zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije. Povzroča ga okvarjena sposobnost ledvic, da vzdržuje plazemske koncentracije bikarbonatnih ionov v normalnem območju zaradi oslabljenega zakisljevanja urina ali reabsorpcije. Vrednost pH urina je nesorazmerno visoka glede na metabolno acidozo, izločanje titriranih kislin in amoniaka se zmanjša. Prepoznajo fiziološko različne oblike PKA in več intermediatov. Glavni so distalni PKA (tip I, klasičen) in proksimalni (tip II).
V zavihku. 13-7 navaja vzroke distalnega in proksimalnega PKA. Ti vključujejo prirojene motnje in poškodbe delovanja tubulov, ki jih povzročajo eksogeni toksini in zdravila. Številna sredstva, ki povzročajo proksimalno PKA, lahko povzročijo tudi Fanconijevo bolezen.
Etiologija. Tako distalno kot proksimalno PKA najdemo v obliki primarne anomalije zakisljevanja urina in sekundarnega stanja, ki ga povzroča sistemska bolezen in zastrupitev. Primarno distalno PKA se lahko podeduje v avtosomno recesivnem (še posebej, če se kaže v otroštvu) in avtosomno dominantno (pogosto pri odraslih). Ženske pogosteje zbolijo kot moški. Ob vsem tem je bolezen ponavadi sporadična, vloga dednih dejavnikov ni dokazana.
Prostata PKA je včasih ugotovljena kot primarna motnja, zlasti pri mladih dečkih, pogosteje je to isto sekundarno stanje v zvezi s sistemskimi boleznimi in zastrupitvami in je običajno povezano z drugimi znaki okvarjene funkcije proksimalnih tubul.

Video: Struktura in delovanje ledvic

Tabela 13-7. Vzroki ledvične tubularne acidoze

Proksimalna Acidoza Tip II

Primarni Sporadični, ki se začne v zgodnjem otroštvu ali pozni dedni dobi, z začetkom v zgodnjem otroštvu ali pozneje.

Primarni
Sporadična, ki se začne v zgodnjem otroštvu ali kasneje Podeduje, začenši v zgodnjem otroštvu ali kasneje

Sekundarno1 Zdravljenje z Amphotericin B Kidney Transplant
Lucinoza nephronum medule zaradi hiperkalcemije, hiperparatiroidizma, zastrupitve z vitaminom D itd. Toluenska zastrupitev Ehlers-Danlosov sindrom Obstruktivna uropatija Učinki litijevih soli

Sekundarno2
Cistinoza
Galaktosemija
Zastrupitev s solmi težkih kovin (svinec, kadmij) Dedna intoleranca za fruktozo Primarni ali sekundarni hiperparatiroidizem Hiperimunoglobulinemija Rahitis zaradi pomanjkanja vitamina D Wilsonova bolezen Sindrom nizkega tiroza
Zdravljenje s tetraciklinsko terapijo je poteklo
Poškodbe ledvičnih žil pri novorojenčku

  1. Poročila o distalni ledvični tubulni acidozi v drugih stanjih so redki.
  2. Mnoge od teh motenj veljajo za proksimalno ledvično tubularno disfunkcijo pri Fanconijevem sindromu in so zato povezane z aminoacidurijo, glikozurijo, hiperkaliurijo, urikosurijo, hiperkalciurijo in fosfaturijo na podlagi bikarbonaturije.

Patologija V distalnem PKA niso odkrili distalnih morfoloških sprememb. Običajno se pri neustrezni korekciji acidoze razvije še nefrokalcinoza, zlasti v celici. Degenerativne spremembe tubulov in intersticijska fibroza so lahko posledica nefrokalcinoze in ponavljajočih se epizod hipokalemije, ki pogosto otežujejo potek bolezni. Nefrokalcinoza in urolitiaza lahko povzročita okužbo sečil in pielonefritis.
Primarni proksimalni PKA je označen z nespecifičnimi znaki. Pri nekaterih otrocih so proksimalne tubule povečane in deformirane v obliki labodovega vratu. Pri cistinozi so poleg proksimalne PKA in manifestacije Fanconijevega sindroma določeni cistinski kristali in brazgotinjenje v intersticijskem tkivu ter poškodbe tubulov, možna je tudi transformacija visceralne epitelije glomerulov v ogromne celice. Nefrokalcinoza je zelo redka.
Patofiziologija. Funkcionalne motnje v distalnem PKA se zmanjšajo na dejstvo, da v distalnih tubulih in zbirnem kanalu ni zadostne količine vodikovih ionov, ki nastanejo zaradi izločene titrirane kisline in amonijevega klorida ter omogočajo zmanjšanje HCO3.

, potrebno
Dima za pufersko delovanje nehlapnih kislin, ki nastanejo v pogojih normalne presnove. Zato nivo HCO3 v plazmi ostaja pod normalno vrednostjo. Kisline se izločajo v obliki natrijevih soli, zato je njena skupna količina pomanjkljiva, kar je značilno za sekundarni razvoj hiper aldosteronizma. To poveča reabsorpcijo natrija in klora ter izgubo kalija, zlasti v distalnih tubulih, kar vodi do negativnega ravnovesja kalija z razvojem hipokalemije. Zmanjšanje ravni HCO3 v plazmi spremlja ustrezno povečanje ravni klora. Puferske snovi, ki sestavljajo kostno tkivo, zlasti kalcijev karbonat, spreminjajo resnost sistemske acidoze, vendar se zato količina kalcijevih soli v urinu poveča. Zaradi relativno visokega pH urina in nizkega izločanja citrata, ki je značilen za sistemsko acidozo, se kalcijeve soli odlagajo v urinu in zadržijo v ledvicah, kot na primer pri nefrokalcinozi ali urolitiaziji. Naknadno vključitev medule v intersticijsko tkivo se lahko kombinira z nespremenjenim protitočnim koeficientom in sistemom izmenjave, ki je odgovoren za koncentracijsko sposobnost ledvic. To povečuje poraz glomerulov in intersticijskega tkiva, ki ga povzroča epizodična ali trdovratna hipokalemija. Posledično se zmanjša koncentracijska sposobnost ledvic in razvije se poliurija. Včasih se stopnja glomerularne filtracije zmanjša - spremembe v kostnem tkivu, ki jih povzroči sistemska acidoza, lahko povzročijo mehčanje kosti ali rahitisa.
Pri večini bolnikov z distalnim PKA je količina HCO3 v urinu manj kot 3% filtriranega. Ta vztrajno slabo izražena bikarbonaturija in nezmožnost vzdrževanja zadostnega gradienta vodikovih ionov med kapilarami in plazmo vodi do nezmožnosti pH urina, da doseže raven pod 6,0 ​​tudi v pogojih izrazite acidoze. Pri nekaterih otrocih se sposobnost reabsorbiranja HCO3 zmanjša, njihova raven v urinu pa je 5–10% tistega, kar se filtrira, v teh primerih je izguba HCO3 pomembnejša kot kršitev izločanja kisline v patogenezi acidoze.
Pri proksimalni PKA se reapsorpcija HCO3 v proksimalnih tubulih zmanjša zaradi zmanjšanja Tt HCO3 - z nespremenjeno stopnjo bikarbonatnih ionov v plazmi, več kot 15% filtriranega HCO3 se izloči z urinom. Hidrokarbonaturija (na ravni HCO3– 16-22 mEq / l) se pojavi pri zmerni acidozi. Z zmanjšanjem te ravni se lahko s proksimalnimi tubulami dodeli zadostna količina vodikovih ionov, da bi reabsorbirali bolj filtrirane bikarbonatne ione. Na tej točki preneha bikarbonaturija in ker funkcija distalnih tubulov ni poslabšana, se ustvari normalni gradient vodikovih ionov, ko je pH urina manjši od 5,5 in se skupna količina ekstrahirane kisline, tako titrirane kot amonijevega klorida, normalizira.

Proksimalna PKA je običajno ena od komponent kompleksnejših anomalij proksimalnega tubula, znanih kot Fanconijev sindrom, o čemer je razpravljalo spodaj.
Izguba kalija v proksimalni PKA, ki je povezana ali ne z Fanconijevim sindromom, je delno posledica zmanjšanja reabsorpcije njenih ionov v proksimalnem tubulih. Poleg tega povečana količina HCO3, ki doseže distalne tubule, poveča pasivno izločanje kalijevih ionov v njihov lumen. Poleg tega povišana koncentracija HCO3 v serumu zaradi zdravljenja z alkalijami še poveča njihovo število, ki sega v distalne tubule, in poveča izločanje kalijevih ionov. V distalnem PKA pa se reapsorpcija HCO3 v proksimalnih tubulih običajno ne spremeni na fiziološki ravni v plazmi, opaznega povečanja izgube kalija zaradi zdravljenja pa ni opaziti. Mnogi bolniki dejansko ne potrebujejo dodatnega dajanja kalija, da bi ohranili njegovo serumsko raven v normalnih mejah, pod pogojem, da se popravi metabolna acidoza. Hipokalemijo v proksimalnem in distalnem PKA lahko spremljajo izrazite fiziološke posledice. Ti vključujejo zmanjšano koncentracijsko sposobnost ledvic, paralizo mišic in nagnjenost k tetaniji med korekcijo acidoze.
Hiperkalciurija in posledično hipokalcemija se lahko pojavita s proksimalno PKA, sekundarni hiperparatiroidizem zaradi hipokalcemije pa lahko poveča moteno transportno funkcijo proksimalnih tubulov. Korekcija hipokalcemije ima lahko pomembno vlogo pri zdravljenju bolnikov s proksimalno PKA, ker vodi v zmanjšanje izločanja obščitničnega hormona.
Nepopolne ali delne oblike PKA so opisane pri odraslih. Bolnikovo stanje je zadovoljivo, vendar se pri znatni obremenitvi z amonijevim kloridom kislost urina ne poveča in se lahko razvije acidoza. Ni ugotovljeno, ali je distalni PKA heterozigoten v tem primeru.
Pri bolnikih s prirojenimi ali pridobljenimi motnjami izločanja aldosterona se razvije hiperkloremična acidoza, njena patogeneza je malo raziskana. Pri nekaterih izmed njih postane proksimalni tip PKA po ponovnem injiciranju mineralokortikoidov reverzibilen.
Klinične manifestacije in potek. Klinično sliko ledvične tubularne acidoze povzroča neravnovesje v ravnovesju elektrolitov in telesnih tekočin ter v proksimalni PKA in drugih okvarah v funkciji proksimalnih tubul. V primeru sistemskih bolezni ali zastrupitev, ki povzročajo proksimalno ali distalno PKA, se lahko simptomi slednjih prikrijejo s prevladujočimi manifestacijami osnovne bolezni.
Starost, pri kateri se začne PKA, je drugačna. Pri otrocih z dedno obliko distalnega PKA se običajno pojavlja kršitev zakisljevanja urina od trenutka rojstva, pravilna diagnoza pa se pogosto ugotovi šele po nekaj mesecih ali letih. Retardacijo rasti in poliurijo vidimo v zgodnjem otroštvu. Pri nekaterih bolnikih pride do spontanega povratnega razvoja distalnega PKA, vendar večina od njih potrebuje alkalno zdravljenje skozi vse življenje. Pri nekaterih posameznikih se razvoj prirojenega distalnega PKA odloži do starosti 30-40 let. V nekaterih primerih pride do poškodbe slušnega živca, ki mu sledi izguba sluha, včasih pa pride do heterochromia irisa.
Pri moških je najpogostejša primarna proksimalna PKA, ki ni povezana s proksimalno tubularno disfunkcijo (kot je Fanconijev sindrom). Klinični simptomi se običajno pojavijo v prvih 18 mesecih. Simptomi življenjske dobe v zgodnjem otroštvu so oviranje in bruhanje. Pri mnogih bolnikih je poslabšanje reabsorpcije HCO3 prehodno - po nekaj mesecih zdravljenja se lahko postopek ustavi brez ponovitve.
Pri otrocih je za PKA značilna zaostala rast in povečano dihanje, ki je posledica hiperkloremične metabolne acidoze, žeje, poliurije in mehčanja kosti. Možna je tudi dehidracija, bruhanje, febrilne epizode, urolitiaza zaradi hiperkalciurije, mišična oslabelost ali paraliza zaradi hipokalemije, epileptični napadi hude, življenjsko nevarne acidemije, ki so včasih poslabšani zaradi medsebojnih bolezni. Med popravljanjem acidoze pri bolnikih s hipokalci- miko in hipokalemijo se lahko pojavijo mišice, mišični krči in celo konvulzije. Pri urolitiaziji so ponavljajoče se okužbe sečil nevarne.
Uporaba alkalij za uravnavanje acidoze z dodatkom kalija ali brez nje vodi k dramatičnemu izboljšanju stanja bolnika in normalizaciji rasti. Slabost mišic in poliurija zaradi hipokalemije se prav tako zmanjšata. Pogosto pri bolnikih z distalnim PKA je dolgotrajno poslabšanje sposobnosti ledvic pri koncentraciji urina povezano z urolitiazo in epizodami hipokalemije.
Laboratorijski podatki. Kardinalni znaki distalnega PKA so podprti s presnovno acidozo s hipokarbijo in hiperkloremijo z nezadostno alkalnostjo urina (pH 6,0 ali več). Včasih je pH lahko nižji od 5,5. Prav tako je mogoče znižati pH seruma, hipokalemijo, prekomerno izločanje kalija, hiperkalciurijo (več kot 4 mg / kg na dan) in hipokalcemijo. Kljub presnovni acidozi se skupna količina izločene kisline zmanjša (titrirana kislina plus amonij, minus bikarbonat). Aminoacidurija, fosfaturija in glikozurija niso prisotni. Nivo plazemskega bikarbonata, pri katerem se običajno izločajo z urinom, ostaja normalen (23-25 ​​meq / l), pri nekaterih bolnikih z distalnim PKA pa se prag HCO3 zmanjša. Pogosto je okvarjena zmožnost koncentracije urina v ledvicah. Najvišje stopnje po nočnem postu so praviloma 300–500 mOsm / l. Na radiografiji razkrivamo medularno nefrokalcinozo in zmanjšanje gostote kosti. Razlika med Psoa v krvi in ​​urinom po natrijevem natrijevem bikarbonatu je določena z namenom razlikovanja bolnikov z distalnim PKA in zdravimi posamezniki. Običajno je več kot 32 mm Hg. Art., Medtem ko je z distalnim PKA - 0-12 mm Hg. Čl.
Za proksimalno PKA je značilna tudi splošna acidoza s hiperkloremijo. V nasprotju z distalnim PKA je lahko urin kisel, če je plazemski bikarbonat dovolj nizek, da popolnoma reabsorbira svoje ione. Kot posledica bikarbonaturije, ko raven HCO3 v plazmi presega mejno vrednost (običajno 17-20 mmol / L), postane pH urina več kot 6,0 urina, kar je ustrezno kislo na ozadju nespremenjenega izločanja celotne kisline, ko raven HCO3 postane pod pragom. Izguba kalija v urinu je zelo velika in se znatno poveča s povečanjem plazemskih koncentracij HCO3-. Slabša koncentracijska sposobnost ledvic je manj izrazita kot pri distalni PKA, vendar je možna zaradi poškodbe tubulov v glavni bolezni, ki se kaže v PKA in hipokalemiji. Če je proksimalna PKA posledica Fanconijevega sindroma, slednji vpliva na rezultate laboratorijskih testov (glej spodaj).
Diagnoza in diferencialna diagnoza. Distal PKA se lahko diagnosticira na podlagi odkritja nezadostne alkalnosti urina (pH> 6,0) na podlagi znakov metabolične acidoze in brez vidnega zmanjšanja delovanja ledvic, tj. Brez pomembnega povečanja dušika v serumu v krvi ali serumskega kreatinina, opisani klinični znaki. in laboratorijskih podatkov. V večini primerov ni potrebno izvesti testa z obremenitvijo z amonijevim kloridom, da bi določili maksimalno zakisljevanje urina, saj pri izraziti acidozi to pomeni določeno tveganje.
Diagnoza proksimalne PKA temelji na določitvi dolgotrajne presnovne acidoze in nizke mejne vrednosti HCO3- v tubulih. Zato je lahko urin kisel (pH 6,0), ko se njegova plazemska koncentracija v tem pacientu preseže mejna vrednost, vendar celo nižja od ravni, pri kateri se pojavi bikarbonaturija (24-26 mmol / l). To se lahko ugotovi z določitvijo mejne vrednosti HCO 3 - z infuzijo natrijevega bikarbonata ali vnosa alkalij v količini, ki zadostuje za vzdrževanje ravni HCO 3 v serumu v razponu od 20 do 22 mmol / l - medtem ko se zmerna metabolična acidoza razvije, urin postane nezadostno alkalen in zmanjšano skupno izločanje kisline. Pri diagnozi se lahko uporabljajo tudi drugi laboratorijski in klinični znaki.
Poleg postavitve diagnoze proksimalnega ali distalnega PKA ali ene od možnosti je treba ugotoviti, ali obstaja kakšen predispozicijski faktor. V vsakem primeru so potrebni podatki iz anamneze, kliničnih in laboratorijskih študij.
Nekateri posebni pogoji, ki lahko povzročijo simptome pKa vključujejo hudo drisko, za fistulo črevesni, sprejem kislinsko sol ali več inhibitorjev karboanhidraze acetazolamid (Diacarbum) infuzija solne raztopine, uretrosigmoidostomiya, diabetes insipidus, respiratorne alkaloze, laktacidoze, acidoza nedonošenčka, kronično odpoved ledvic in druge presnovne motnje, ki vodijo v metabolno acidozo.
Preprečevanje. Razen v primerih potrjenega krvnega sorodstva, ko je lahko koristno posvetovanje z genetikom, ni mogoče opozoriti na primarno dedno PKA. V mnogih pogojih, povezanih s PKA proksimalnega ali distalnega tipa, se je treba izogibati uporabi toksičnih odmerkov zdravil in sprejeti ukrepe za zgodnje prepoznavanje bolezni.
Zdravljenje. V dsstalnem in proksimalnem PKA je glavna naloga zagotoviti normalno raven HCO 3 v plazmi - s pomočjo zdravil in popraviti neravnovesje v ravnovesju elektrolitov, zlasti hipokalemijo. Za distalno PKA to ponavadi zahteva vnos natrijevega bikarbonata v odmerku 1-3 mEq / kg na dan za 4 odmerke, pri proksimalnem PKA pa ga je treba dati v količini 5-15 mEq / kg na dan in po možnosti pogosteje. Potrebna količina kalija je drugačna, na začetku je predpisana v odmerku 2 mmol / kg na dan v obliki klorida, otroci s proksimalnim tipom PKA pa lahko potrebujejo 4–10 mmol / kg na dan, da ohranijo svojo serumsko raven v normalnih mejah. Alkalije se lahko daje v obliki natrijevega citrata in kalija (140 g citronske kisline in 90 g kristalne soli natrijevega citrata, raztopljenega v 1 litru vode). Zmes, ki jo sestavlja 10% raztopine natrijevega citrata in kalijevega citrata v sladkem sirupu, vsebuje 1 mmol / ml ionov natrija in kalija in je enakovredna 2 meq / ml ionov hidrokarbonatov.
V akutnem obdobju bolezni, z izrazito acidozo in dehidracijo otroka, zdravljenje z zdravili, ki jih jemlje samo usta, ni dovolj. Priporočljivo je injicirati intravensko raztopino, ki vsebuje natrijev bikarbonat v koncentraciji 60-100 mmol / l in kalijevega klorida v koncentraciji 40-60 mmol / l. Količina vbrizgane raztopine je treba izračunati ob upoštevanju primanjkljaja baz v telesu, t.j., da bi dvignili raven HCO3-v plazmi na normo v 12-24 urah, če je raven vodikovih ionov v njej povišana (nizek pH), več količino bikarbonatnih ionov. Treba je biti zelo previden, da se izognemo s prehitro korekcijo acidoze, zlasti hipokalcemije in hipokalemije, razvoja tetanije in epileptičnih napadov. Za preprečevanje ali izravnavanje hipokalcemije je treba intravensko uporabiti kalcijev glukonat v odmerku 15 mg / kg kalcija po 1–2 urah, zato je treba povečati količino porabljene vode na 2,5 litra / m2 na dan zaradi zmanjšane koncentracijske sposobnosti ledvic.
Pomembno je vzpostaviti začasno PKA ali trajno in bodisi izključiti osnovno bolezen kot njen vzrok ali začeti zdravljenje bolnika. Vse življenje lahko zahteva uvedbo alkalnih pripravkov z dodatkom kalija in stalno spremljanje stanja s periodično določitvijo v plazmi ravni elektrolitov in kislinsko-bazičnega ravnovesja, določanje izločanja kalcija z urinom, saj je odsotnost hiperkalciurije pokazatelj kompenzacije za acidozo. Ponavadi poteka tečaj vitaminske terapije.
Napoved. V primeru primarnega distalnega PKA je prognoza ugodna, če se zdravljenje začne zgodaj, je raven HCO3 in drugih elektrolitov v serumu v normalnih mejah. Če se diagnoza ugotovi po razvoju procesa v ledvicah in nefrokalcinozi, ima lahko veliko otrok še vedno ostanke funkcionalnih motenj. Tudi v teh okoliščinah vam ustrezno zdravljenje omogoča ustvarjanje pogojev za normalno pričakovano življenjsko dobo. Majhno število otrok s primarno distalno PKA se spontano okreva in nadaljnje zdravljenje ni potrebno. Prognoza primarne proksimalne PKA pri otrocih je manj jasna, v nekaterih primerih pa je spontano okrevanje možno tudi v 4-12 mesecih. V proksimalni PKA ni enostavno vzdrževati kislinsko-baznega ravnovesja, zato se rast in stanje otrok normalizira redkeje.
V distalni in proksimalni PKA je glavna naloga ugotoviti vzrok (sistemska bolezen ali zastrupitev).